MANAJEMEN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI
PADA
NY. “J“ GESTASI 36 MINGGU 3 HARI DGN HIPERTENSI
DI
PUSKESMAS WARA SELATAN PALOPO
TANGGAL
05 NOVEMBER 2012
No. Register : xx xx xx
Tanggal Kunjungan : 05
November 2012, jam 09.00 wita
Tanggal Pengkajian : 05
November 2012, jam 09.10 wita
Nama Pengkaji : -
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
istri / suami
Nama : Ny. “ J “ / Tn. “ S “
Umur : 30 tahun / 25 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA
/ SMA
Pekerjaan : IRT
/ Wiraswasta
Lamanya nikah : 1 x
/ ± 4 tahun
Alamat : Songka
B. Riwayat
kehamilan sekarang
1. Ini
kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
2. Hari
pertama haid terakhir tanggal 15 Maret 2012
3. Umur
kehamilan sekarang ± 8 bulan
4. Pergerakan
janin dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
5. Tidak
pernah merasa sakit kepala hebat selama hamil
6. Tidak
pernah merasa nyeri perut hebat selama hamil
7. Ibu
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dari dokter
8. Ibu
sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali
TT1
tanggal 04 Juni 2012
TT2
tanggal 05 Juli 2012
C.
Riwayat kesehatan sekarang dan lalu
1. Tidak
ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan penyakit keturunan
2. Tidak
ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan/minuman
3. Ibu
tidak ketergantungan alkohol dan rokok
D. Riwayat
obstetric
1. Riwayat
reproduksi (menstruasi)
a.
Menarche
: umur 14 tahun
b.
Siklus haid : 28-30 hari
c.
Lama haid : 6-7 hari
2.
Riwayat ginekologi
Ibu
tidak pernah mengalami infeksi/ penyakit gangguan reproduksi
3.
Riwayat KB
Ibu
pernah menjadi akseptor KB
E.
Data psikologi, ekonomi, dan spiritual
1. Ibu
dan keluarga senang dengan kehamilannya saat ini
2. Pengambil
keputusan dalam keluarga adalah suami
3. Ibu
ingin melahirkan di rumah sakit dan ditolong oleh bidan
4. Biaya
ditanggung oleh suami
5. Ibu
senantiasa berdo’a agar kehamilannya baik-baik saja
F.
Pola kebutuhan sehari-hari
1.
Kebutuhan nutrisi
a. Makan
3 x sehari dengan porsi (nasi, sayur, tahu, tempe dan daging)
b. Minum
± 8 gelas sehari dan selama hamil tidak ada perubahan
2. Eliminasi
a. BAB
: 2 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning
b. BAK
: 4-5 x/hari, warna kuning muda, bau amoniak
3. Pola
istirahat
a. Tidur
siang ± 1-2 jam/hari
b. Tidur
malam ± 8 jam/hari
c. Selama
hamil tidak ada perubahan
4. Personal
hygiene
a. Mandi
2 x sehari memakai sabun mandi
b. Keramas
2 x seminggu memakai shampo
c. Sikat
gigi 3 x sehari memakai pasta gigi
d. Mengganti
pakaian dalam/luar setiap kali mandi atau apabila kotor/basah
e. Selama
hamil tidak ada perubahan
G. Pemeriksaan
fisik
1.
GII PI AO
2.
TP tanggal 22 November 2012
3.
Keadaan umum ibu baik
4.
Kesadaran komposmentis
5. TD
: 140/100
mmHg
N
: 82
x/i
S
: 36,40
C
P
: 20
x/i
6.
BB sebelum hamil : 48 kg
BB
sekarang : 56 kg
TB
: 157
cm
LILA
: 24
cm
7.
Inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi
a. Kepala
dan rambut
Inspeksi : kulit
kepala bersih dan rambut tidak mudah tercabut
b. Wajah
Inspeksi : tidak
ada oedema dan tidak ada cloasma, ibu kelihatan pucat
c. Mata
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, konjungtiva agak pucat, sclera putih
d. Hidung
Inspeksi : tidak
ada polip dan tidak ada secret
Palpasi : tidak
ada nyeri tekan
e. Telinga
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi : tidak
ada nyeri tekan
f. Mulut
dan gigi
Inspeksi : bibir
lembab, gigi tidak ada caries, tidak ada sariawan
g. Leher
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan
Palpasi : tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis
h. Payudara
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areolla mammae, colostrums (+) bila putting
susu dipencet
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
i.
Abdomen
Inspeksi : tampak
linea nigra dan striae albican, tidak ada bekas luka operasi, tampak pembesaran
perut sesuai umur kehamilan, tonus otot tampak kendor
Palpasi
Leopold : Leopold I : TFU
32 cm LP : 83
cm
Leopold
II : PUKA TBJ : 2565
gr
Leopold
III : kepala
Leopold
IV : BAP
Tidak
ada nyeri tekan saat palpasi
Auskultasi
DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 138 x/menit
j.
Panggul
Lingkar
panggul : 90 cm normal 24-28 cm
Distansia
spinarum : 24 cm normal 26-28 cm
Distansia
kristarum : 26 cm normal 28-30 cm
Bodolouge
: 20 cm normal 18-20 cm
k. Ekstremitas
bawah (tungkai)
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, tidak ada varices, refleks patella (+), tidak ada oedema
H. Pemeriksaan
penunjang
1. HB : 9
gr%
2. Albumin : -
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GIIPIAO,
Gestasi 36 minggu 3 hari, Situs memanjang, Presentase kepala, Konvergen, Intra
Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, Keadaan ibu dengan masalah hipertensi
1. GIIPIAO
DS : Ini kehamilan
yang kedua dan tidak pernah keguguran
DO
: Tampak
pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Tonus otot tampak kendor
Tampak striae albican
dan linea nigra
Auskultasi DJJ terdengar
jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 138
x/menit
Palpasi
Leopold : Leopold I : TFU
32 cm LP : 83
cm
Leopold II : PUKA TBJ : 2565
gr
Leopold III : kepala
Leopold IV : BAP
Analisa dan Interpretasi data
a. Uterus
dalam kehamilan dapat mengikuti pertumbuhan janin disebabkan hipertropi otot
polos uterus. (Ilmu Kebidanan, Sarwono, hal : 89)
b. Pada
multigravida terdapat garis-garis bawah putih yang disebut striae albican, ini
timbul akibat dari hiperpigmentasi glandula suprenalis. (Obstetri Fisiologi,
hal 143-144)
c. Salah
satu tanda pasti kehamilan yaitu DJJ yang dapat didengar dengan bantuan alat.
(Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan, hal : 126)
2.
Gestasi 36 minggu 3 hari
DS : Hari pertama
haid terakhirnya tanggal 15 Maret 2012
Umur kehamilan 8 bulan
DO : Tafsiran
persalinan tanggal 22 November 2012
TFU 32 cm
Analisa
dan Interpretasi data
a.
Menurut rumus Naegele dari HPHT tanggal 15
Maret 2012 sampai tanggal pengkajian 05 November 2012 diperoleh umur kehamilan
adalah 36 minggu 3 hari. (Obstetri Fisiologi, hal : 127)
b.
Menurut rumus Mc. Donal TFU 32 cm sama
dengan umur kehamilan yaitu 36 minggu 3 hari.
3. Situs
memanjang
DS : Ibu
merasakan pergerakan janinnya kuat terutama di sebelah kiri
DO : Palpasi
Leopold : Leopold I : TFU
32 cm
Leopold II : PUKA
Leopold III : kepala
Auskultasi
DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi
138 x/menit
Analisa dan Interpretasi data
a. Letak
janin dalam kehmailan sesuai dengan sumbu panjang janin sama dengan sumbu
panjang ibu, bokong berada di fundus dan kepala berada di bawah simpisis. (Obstetri
Fisiologi, hal : 132)
b. Pertumbuhan
uterus setelah bulan ke-9 sampai akhir kehamilan berangsur-angsur memanjang,
bentuk inilah yang menyebabkan janin dalam letak memanjang untuk menyesuaikan
bentuk janin yang memanjang.
4. Presentasi
Kepala
DS : -
DO :
Palpasi Leopold III : Kepala
Analisa
dan Interpretasi data
Palpasi Leopold III untuk
teraba bagian bulat, keras, dan melenting diatas simpisis berarti kepala. (Sulaiman
Sastrawinata, Obstetri Fisiologi, hal : 161)
5. Konvergen
DS : -
DO :
Palpasi Leopold IV : BAP
Analisa
dan Interpretasi data
Pada palpasi Leopold IV
untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk ke PAP, dalam
Leopold ini ditentukan kepala sudah masuk ke PAP dan kedua tangan pemeriksa masih
bertemu (konvergen). (Obstetri, hal : 123)
6.
Intra Uterine
DS :
Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut
hebat selama hamil
DO :
Pembesaran perut ibu sesuai dengan umur
kehamilan
Ibu
tidak merasakan nyeri saat palpasi
Analisa
dan Interpretasi data
Kehamilan intra uterine
sejak kehamilan muda dapat dipastikan yaitu perkembangan uterus sesuai umur
kehamilan dan ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat. (Obstetri Fisiologi
UNPAD, hal : 96)
7. Tunggal
DS : Pergerakan
janin dirasakan terutama disebelah kiri perut ibu
DO
: Palpasi,
Leopold I : TFU 32 cm
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Pembesaran perut ibu sesuai umur
kehamilan
DJJ terdengar pada satu sisi, jelas dan
teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 138 x/i
Analisa
dan Interpretasi data
Pada kehamilan tunggal pembesaran perut
sesuai umur kehamilan teraba 1 bokong dan 1 kepala. DJJ terdengar jelas pada 1
sisi perut ibu dengan frekuensi 138 x/i dan pergerakan janin pada salah satu
sisi perut ibu, menandakan kehamilan tunggal. (Ilmu Kebidanan, Sarwono, hal :
153)
8. Hidup
DS : Pergerakan
janin kuat dirasakan terutama disebelah kiri perut ibu
DO : DJJ
(+) terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 138 x/i
Analisa
dan Interpretasi data
Salah satu tanda bahwa
janin dalam keadaan hidup yaitu terdengar DJJ normal dan teratur antara 120-160
x/i yang menandakan janin dalam keadaan hidup. (Obstetri Fisiologi, hal : 172)
9.
Keadaan janin baik
DS : Pergerakan
janin kuat dirasakan terutama disebelah kiri perut ibu
DO
: Auskultasi
DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 138 x/i
Analisa
dan Interpretasi data
DJJ dalam batas normal yaitu antara
120-160 x/i, adanya pergerakan janin yang dirasakan ibu serta pertumbuhan dan
perkembangan uterus sesuai umur kehamilan, hal ini menunjukkan keadaan janin
baik. (Obstetri Fisiologi Padjajaran, hal : 170)
10.
Keadaan ibu dengan hipertensi
DS : Ibu
mengatakan sering pusing
DO
: TTV à TD :
140/100 mmHg
N : 82 x/i
S
: 36,40
C
P
: 20
x/i
Analisa
dan Interpretasi data
Hipertensi karena
kehamilan dengan frekuensi tinggi sering ditemukan tanpa gejala kecuali
meningkatnya tekanan darah. Diagnosa menjadi lebih buruk dengan terdapatnya
preeklamsia. Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui
maka sulit membedakan antara preeklamsi dan hipertensi kronik. (Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal 2006, hal : 209)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Masalah
potensial : Antisipasi terjadinya preeklamsia
DS :
-
DO : TTV à
TD :
140/100 mmHg S : 36,40 C
N : 82
x/i P
: 20
x/i
Analisa
dan Interpretasi data
a. Preeklamsi
adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinurine dan oedema yang
timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ketiga
pada kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya misalnya pada molahidatidosa.
(Prawirohardjo, hal : 205)
b. Pada
umumnya ibu hamil dengan umur kehamilan diatas 20 minggu disertai dengan
peningkatan tekanan darah tinggi diatas normal sering diasosiasikan dengan
preeklamsi. (Ilmu Kebidanan, Sarwono, hal : 283)
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
1. Kolaborasi
dengan petugas lab untuk pemeriksaan proteinurine
2. Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian obat
LANGKAH
V. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI
Diagnosa : GIIPIAO,
Gestasi 36 minggu 3 hari, Situs memanjang, Presentase kepala, Konvergen, Intra
Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, Keadaan ibu dengan masalah
hipertensi
Tujuan :
Hipertensi dapat teratasi dan tidak ada
komplikasi
Kecemasan
berkurang atau teratasi
Keadaan
ibu dan janin baik
Kriteria : Ekspresi ibu tampak
ceria
Tidak
ada tanda-tanda seperti penglihatan kabur
Ibu
tidak pusing dan TTV dalam batas normal
Kehamilan
dapat berlangsung sampai aterm
DJJ dalam batas normal (120-160
kali/menit)
Intervensi :
Tanggal 05 November 2012
1. Jelaskan
kepada ibu bahwa kehamilannya terganggu
Rasional : Dengan
memberitahu kepada ibu bahwa kehamilannnya terganggu agar sesering mungkin
memeriksakan kehamilannya
2. Anjurkan
kepada ibu untuk bangun secara perlahan dan posisi istirahat dan hindari
berdiri terlalu lama
Rasional : Agar
ibu dapat meringankan keluhan sering pusing dan ibu dapat beradaptasi dengan
keluhan dan ketidaknyamanan
3. Anjurkan
kepada ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7-8 jam/hari
Rasional : Istirahat
yang cukup memberikan relaksasi pada otot serta mengurangi beban kerja jantung
4. Anjurkan
kepada ibu untuk menjaga personal hygiene
Rasional : Untuk
memberi rasa nyaman pada ibu dan mencegah infeksi
5. Beritahu
kepada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
Rasional : Agar
ibu mengerti dan dapat segera datang ke rumah sakit terdekat jika terdapat
salah satu dari tanda bahaya tersebut
6. Anjurkan
kepada ibu untuk mengurangi asupan nutrisi dan anjurkan kepada ibu untuk diet
karbohidrat
Rasional : Agar
pada kehamilan tua, janin ibu tidak terlalu besar
7. Menganjurkan
ibu untuk memperbanyak asupan kalium seperti buah-buahan (semangka, alpukat,
melon) dan sayuran (labu siam, mentimun, seledri, bawang putih)
Rasional : Dengan
mengkonsumsi kalium dapat membantu penurunan tekanan darah
8. Anjurkan
kepada ibu sesering mungkin memeriksakan kehamilannya ke dokter
Rasional : Dengan
melakukan pemeriksaan ke dokter kandungan untuk pemeriksaan lebih lanjut dan
pemberian dosis obat
9. Jelaskan
pada ibu tentang persiapan persalinan karena sudah mendekati persalinan
Rasional : Agar
ibu bisa mempersiapkan diri dan persiapan pakaian anaknya
10. Menganjurkan
kepada ibu untuk follow up
Rasional : Agar
mengetahui perkembangan ibu dan janin
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal
05 November 2012, jam 10.00 wita
1. Menjelaskan
kepada ibu bahwa kehamilannya terganggu
2. Menganjurkan
kepada ibu untuk bangun secara perlahan dan posisi istirahat dan hindari
berdiri terlalu lama
3. Menganjurkan
kepada ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7-8 jam/hari
4. Menganjurkan
kepada ibu untuk menjaga personal hygiene dengan mandi 2 kali sehari dan sikat
gigi setiap selesai makan dan sebelum tidur
5. Memberitahu
kepada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
a.
Sakit kepala hebat dan menetap
b.
Mual muntah berlebihan
c.
Oedema pada wajah dan tangan
d.
Penurunan gerak janin
e.
Perdarahan jalan lahir
f.
Pandangan kabur
g.
Nyeri perut hebat
h.
BB ibu tidak naik
i.
Kejang
j.
KPD
6. Menganjurkan
kepada ibu untuk mengurangi asupan nutrisi dan anjurkan kepada ibu untuk diet
karbohidrat
7. Menganjurkan
ibu untuk memperbanyak asupan kalium seperti buah-buahan (semangka, alpukat,
melon) dan sayuran (labu siam, mentimun, seledri, bawang putih)
8. Menganjurkan
ibu sesering mungkin memeriksakan kehamilannya ke dokter
9. Menjelaskan
pada ibu tentang persiapan persalinan karena sudah mendekati persalinan
10. Menganjurkan
kepada ibu untuk follow up
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal
05 November 2012, jam 11.00 wita
1.
Ibu mengerti dan bisa mengulang apa yang
dijelaskan.
2.
Ibu bersedia melakukan apa yang
dianjurkan.
3.
Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
tentang 10 tanda bahaya kehamilan dan segera kembali bila ada tanda-tanda
tersebut.
4.
Ibu paham dengan anjuran bidan dan mau
melaksanakannya.
5.
Ibu mengerti dengan anjuran bidan dan
akan sering memeriksakan kehamilannya ke dokter.
6.
Ibu mengerti tentang penjelasan mengenai
persiapan persalinan dan kelahiran dan sudah menyiapkannya.
7.
Follow up.
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI
PADA
NY. “ J “ GESTASI 36 MINGGU 3 HARI DGN HIPERTENSI
DI
PUSKESMAS WARA SELATAN PALOPO
TANGGAL
05 NOVEMBER 2012
No. Register : xx xx xx
Tanggal Kunjungan : 05
November 2012, jam 09.00 wita
Tanggal Pengkajian : 05
November 2012, jam 09.10 wita
Nama Pengkaji : -
IDENTITAS
ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “ J “ / Tn. “ S “
Umur : 30 tahun / 25 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA
/ SMA
Pekerjaan : IRT
/ Wiraswasta
Lamanya nikah : 1 x
/ ± 4 tahun
Alamat : Songka
DATA
SUBJEKTIF (S)
1.
Ini kehamilan yang kedua dan tidak
pernah keguguran
2.
Hari pertama haid terakhir tanggal 15 Maret
2012
3.
Umur kehamilan ibu ± 8 bulan
4.
Pergerakan janin dirasakan sejak umur
kehamilan 4 bulan sampai saat ini
5.
Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut
hebat selama hamil
6.
Ibu mengeluh sering pusing
DATA
OBJEKTIF (O)
1. GIIPIAO
2. TP
tanggal 22 November 2012
3. Keadaan
umum ibu cemas
4. TTV
TD : 140/100
mmHg
N : 82 x/i
S
: 36,40
C
P
: 20
x/i
5. Nampak
striae albican dan linea nigra pada abdomen
6. Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan
7. Palpasi
Leopold : Leopold I : TFU
32 cm LP : 83 cm
Leopold II : PUKA TBJ : 2656 gram
Leopold III : kepala
Leopold IV : BAP
8. Auskultasi
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 138 x/menit
9. Tidak
ada oedema pada wajah dan tungkai
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : GIIPIAO,
Gestasi 36 minggu 3 hari, Situs memanjang, Presentase kepala, Konvergen, Intra
Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, Keadaan ibu dengan masalah
hipertensi
PLANNING
(P)
Tanggal
05 November 2012
1. Menjelaskan
kepada ibu bahwa kehamilannya terganggu
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2. Menganjurkan
kepada ibu untuk bangun secara perlahan dan posisi istirahat dan hindari
berdiri terlalu lama
Hasil : Ibu bersedia
melakukan apa yang dianjurkan
3. Menganjurkan
kepada ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7-8 jam/hari
Hasil : Ibu
bersedia melakukan apa yang dianjurkan
4. Menganjurkan
kepada ibu untuk menjaga personal hygiene dengan mandi 2 kali sehari dan sikat
gigi setiap selesai makan dan sebelum tidur
Hasil : Ibu
bersedia menjaga kebersihan
5. Memberitahu
kepada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
a. Sakit
kepala hebat dan menetap
b. Mual
muntah berlebihan
c. Oedema
pada wajah dan tangan
d. Penurunan
gerak janin
e. Perdarahan
jalan lahir
f. Pandangan
kabur
g. Nyeri
perut hebat
h. BB
ibu tidak naik
i.
Kejang
j.
KPD
Hasil : Ibu
mengerti dengan 10 tanda bahaya tersebut dan bisa mengulangi
6. Menganjurkan
kepada ibu untuk mengurangi asupan nutrisi dan anjurkan kepada ibu untuk diet
karbohidrat
Hasil : Ibu
bersedia melakukannya
7. Menganjurkan
ibu untuk memperbanyak asupan kalium seperti buah-buahan (semangka, alpukat,
melon) dan sayuran (labu siam, mentimun, seledri, bawang putih)
Hasil : Ibu
bersedia mengkonsumsi apa yang dianjurkan
8. Menganjurkan
ibu sesering mungkin memeriksakan kehamilannya ke dokter
Hasil : Ibu
mengerti dengan anjuran yang diberikan
9. Menjelaskan
pada ibu tentang persiapan persalinan karena sudah mendekati persalinan
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
10. Menganjurkan
kepada ibu untuk follow up
Hasil : Ibu
bersedia datang kembali
Tidak ada komentar :
Posting Komentar