My Crazy Worlds: Askeb INC fisiologi

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

PADA NY. “B” DENGAN GESTASI 38 MINGGU 5 HARI

DI RUMAH SAKIT UMUM SAWERI GADING PALOPO

TANGGAL 26 MARET 2012

No. Register : xx xx xx

Tanggal MRS : 26 Maret 2012, jam 05.50 wita

Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2012, jam 06.00 wita

Tanggal Partus : 26 Maret 2012, jam 13.40 wita

Nama Pengkaji : Meidia Apriyanti

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny. “B” / Tn. “Z”

Umur : 27 tahun / 32 tahun

Suku : Luwu / Luwu

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Lamanya nikah : 1 x / + 1 tahun

Alamat : Lamasi Pantai

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama :

Sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 25 Maret 2012, jam 21.30 wita

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Sakit perut tembus belakang dirasakan sejak tanggal 25 Maret 2012, jam 21.30 wita disertai pelepasan lendir dan darah

b. Sifat his yang dirasakan mulai teratur

c. Lokasi keluhan yaitu dari perut menyebar ke belakang

d. Usaha pasien untuk mengatasi keluhan dengan mengurut-urut pinggulnya

e. Keluhan lain : tidak ada

3. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Tidak ada riwayat penyakit sistemik yaitu asma, jantung, hipertensi dan DM

b. Ibu tidak pernah dioperasi dan transpusi

c. Tidak alergi terhadap obat-obatan maupun makanan

d. Tidak ketergantungan terhadap obat-obatan maupun alcohol

4. Riwayat kesehatan dalam keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan infeksi dalam keluarga

5. Riwayat reproduksi

a. Riwayat Menstruasi

- Menarche : 15 tahun

- Siklus haid : 28 – 30 hari

- Lama haid : 6 – 7 hari

- Dismenorhoe : Tidak ada

b. Riwayat Obstetri

1) Riwayat kehamilan sekarang

- G_I P_OA_O

- HPHT : 29 – 6 – 2011

- TP : 5 – 4 – 2012

- Ibu melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 4 x di Puskesmas

Kunjungan ANC yaitu :

· 1 x pada Trimester I

· 1 x pada Trimester II

· 2 x pada Trimester III

- Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 x yaitu :

TT₁ pada akhir Trimester I yaitu tanggal 10 – 10 – 2011

TT₂ pada awal Trimester II yaitu tanggal 10 – 11 – 2011

- Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama kehamilan

- Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan yaitu pada bulan November

- Pergerakan janin terutama dirasakan di sebelah kiri perut ibu

- Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil yaitu tablet Fe dan Vit. C yang diberikan oleh bidan

2) Riwayat KB

- Ibu belum mengetahui tentang program KB

- Ibu belum pernah menjadi akseptor KB dengan alasan ingin segera mempunyai anak

6. Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi dan tumor pada saluran reproduksi

C. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1. Nutrisi

a. Selama hamil

- Pola makan teratur yaitu 3 x sehari

- Jenis makaanan bervariasi seperti nasi, ikan, telur, sayur dan buah

- Nafsu makan baik

- Kebutuhan minum yaitu ± 6 – 8 gelas/hari

- Tidak ada pantangan dan alergi terhadap makanan

b. Selama inpartu kala I

- Ibu malas makan sejak merasakan sakit perut tembus ke belakang

- Ibu terakhir makan pukul 18.00 wita dan minum sekitar ± 3 – 4 gelas

2. Eliminasi

a. Selama hamil

- BAK : 4 – 6 x/hari, warna kuning

- BAB : 1 – 2 x/hari, warna kuning kecoklatan dengan konsistensi lembek

- Tidak ada gangguan pada eliminasi

b. Selama inpartu kala I

- BAK dengan frekuensi 4 – 5 x/hari, warna kuning

- BAB belum pernah

3. Personal hygiene

a. Selama hamil

- Mandi 2 x/sehari memakai sabun

- Keramas 2 x/seminggu memakai shampo

- Sikat gigi 3 x/sehari memakai pasta gigi

- Mengganti pakaian dalam setiap basah dan selesai mandi

- Mengganti pakaian setiap kotor dan selesai mandi

b. Selama inpartu kala I

- Ibu belum pernah mandi dan menyikat gigi

- Ibu sudah mengganti pakaian

4. Pola istirahat

a. Selama hamil

- Tidur siang ± 2 jam (13.00 – 15.00) wita

- Tidur malam ± 8 jam (21.00 – 05.00) wita

b. Selama inpartu kala I

- Ibu belum istirahat karena terganggu dengan sakit perut yang tembus belakang

D. Data Psikososial, Spiritual dan Ekonomi

1. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang dan berharap persalinannya ditolong bidan

2. Saat persalinan ingin didampingi suami

3. Biaya persalinan ditanggung oleh suami

4. Kebutuhan sehari-hari ditanggung suami dengan dibantu keluarga

5. Hubungan ibu dengan keluarga harmonis

6. Ibu dan keluarga berharap persalinannya berjalan dengan lancar

E. Pemeriksan Fisik

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum ibu baik

b. Kesadaran komposmentis

c. Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat ada his

2. TTV à TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5⁰C

P : 20 x/i

3. Kepala

Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut lurus dan berwarna hitam, serta tidak ada luka

Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan

4. Wajah

Inspeksi : wajah tampak bersih dan tidak ada oedema

Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan

5. Mata

Inspeksi : konjungtiva merah mudah dan sclera putih

6. Mulut dan gigi

Inspeksi : bibir lembab, mulut tampak bersih, lidah bersih, gigi lengkap dan tidak ada caries gigi

7. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan

8. Payudara

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan, colostrums (+)

9. Abdomen

Inspeksi : pembesaran perut sesuai umur kehamilan, otot perut tampak tegang, tidak ada bekas operasi, tampak striae livide

Palpasi : Leopold à Leopold I : TFU 31 cm, teraba bokong

Leopold II : puka

Leopold III : kepala

Leopold IV : BDP

LP : 95 cm

TBJ : 2945 gram

Tidak ada massa dan nyeri tekan

Auskultasi : DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 136 x/i

10. Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varices

Palpasi : tidak ada oedema

Perkusi : refleks hammer (+)

11. Genetalia

Inspeksi : tidak ada avarices dan oedema, tampak pengeluaran lendir dan darah

12. Pemeriksaan obstetric pertama

a. Kontraksi uterus

- Frekuensi : 3 x 10 menit

- Durasi : 25 detik

b. Pemeriksaan dalam/VT, tanggal 26 Maret 2012, pukul 06.00 wita

- Vulva / vagina : tidak ada kelainan

- Portio : lunak tipis

- Pembukaan : 4 cm

- Ketuban : (+)

- Presentasi : kepala

- Moulage : tidak ada

- Penumbungan : tidak ada

- Penurunan : hodge I

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan : lendir dan darah

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G_I P₀ A₀, umur kehamilan 38 minggu 5 hari, intra uterine, situs memanjang, tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik dengan inpartu kala I fase aktif

1. G_I P₀ A₀

DS : Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama

DO : - Nampak striae livide

- Tonus otot perut tampak tegang

Analisa dan interpretasi data

- Pada kehamilan pertama, tonus otot masih tegang karena belum mengalami peregangan sebelumnya dan akibat adanya hormon MSH dalam tubuh sehingga menimbulkan hyperpigmentasi pada perut dan timbullah linea nigra dan striae livide. Pada kehamilan primi belum terdapat striae albicans. (Sinopsis Obstetri Fisiologi jilid 1, hal : 46)

2. Umur Kehamilan 38 minggu 5 hari

DS : Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan

DO : - HPHT : 29 – 6 – 2011

- TP : 5 – 4 – 2012

- Tanggal pengkajian : 26 – 3 – 2012

Analisa dan interpretasi data

- Menurut rumus Neagle, bahwa dari HPHT tanggal 29 – 6 – 2011 sampai tanggal pengkajian 26 – 3 – 2012, maka diperoleh umur kehamilan 38 minggu 5 hari. (Perawatan Ibu Hamil, Fitramaya)

3. Intra Uterine

DS : Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

DO : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat palpasi

Analisa dan interpretasi data

- Tidak adanya nyeri tekan pada abdomen serta ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil, menunjukkan bahwa janin tumbuh dan berkembang didalam uterus tepatnya dicavum uteri. (Obstetri Fisiologi Padjajaran, hal : 96)

- Kehamilan intra uterine sejak hamil muda sudah dapat dipastikan, terlihat dari pembesaran perut sesuai umur kehamilan. (Ilmu kandungan, Penyakit kandungan dan KB. Manuaba, hal : 55)

4. Situs Memanjang

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kanan perut ibu

DO : Palpasi : - Leopold I : TFU 31 cm, teraba bokong

- Leopold II : puka

- Leopold III : kepala

Analisa dan interpretasi data

- Pada Leopold I, teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong, dan pada Leopold II teraba seperti papan lebar dan keras, menandakan punggung yang teraba disebelah kanan perut ibu, sedangkan pada Leopold III teraba bulat, keras, melenting yaitu kepala, yang menunjukkan situs memanjang. (Sinopsis Obstetri Jilid I, hal : 351)

- Hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu, misalnya situs memanjang adalah sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang ibu, terdapat pada letak kepala atau letak bokong. (Ilmu Kebidanan, hal : 207).

5. Tunggal

DS : - Tidak ada riwayat kehamilan kembar dalam keluarga

- Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat disebelah kiri perut ibu

DO : - Palpasi - Leopold I : TFU 31 cm, teraba bokong

- Leopold II : puka

- Leopold III : kepala

- Leopold IV : BDP

- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

- Djj terdengar pada satu titik yaitu pada kuadran kiri bawah abdomen ibu dengan frekuensi 136 x/menit.

Analisa dan Interpretasi Data

- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, saat palpasi abdomen teraba 1 kepala, 1 punggung, dan pergerakan janin pada 1 sisi, DJJ terdengar pada 1 titik, yang menandakan janin tunggal. (Sinopsis obstetric jilid I, hal : 259)

6. Hidup

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kiri perut ibu

DO : - Pada palpasi teraba pergerakan janin

- Djj terdengar kuat, jelas, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 136 x/menit

Analisa dan interpretasi data

- Pergerakan janin dapat teraba saat palpasi dan terdengarnya DJJ normal dan teratur dengan frekuensi antara 120 – 160 x/menit, yang menandakan janin dalam keadaan hidup. (Obstetri fisiologi padjajaran, hal : 172)

7. Keadaan janin baik

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dan aktif disebelah kiri perut ibu.

DO : DJJ Terdengar jelas,kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut Ibu dengan frekuensi 136 x/menit

Analisa dan Interpretasi Data

- Adanya pergerakan janin yang kuat, menandakan janin dalam keadaan baik

- DJJ terdengar kuat, jelas, dan teratur dengan frekuensi antara 120 – 160 x/menit, menandakan janin dalam keadaan baik. (Obstetri fisiologi padjajaran, hal : 170)

8. Keadaan ibu baik

DS : Ibu mengatakaan tidak pernah menderita penyakit sistemik dan penyakit serius selama hamil.

DO : - KU : Baik

- TTV à TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5⁰C

P : 20 x/i

- Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai

- Tidak ada riwayat penyakit asma, jantung, hipertensi dan DM

Analisa dan Interpretasi Data

- Tanda-tanda vital dalam batas normal dan ibu tidak pernah menderita penyakit sistemik dan penyakit serius lainnya, menandakan ibu dalam keadaan baik.

- Tidak oedema pada wajah dan tungkai menandakan tidak ada gangguan pada ibu. (Sinopsis obstetric padjajaran, Hal : 197)

9. Inpartu kala I fase aktif

DS : Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah

DO : - Kontraksi Uterus 3 x 10 menit durasi 25 detik

- VT I, tanggal 26 Maret 2012 pukul 06.00 wita

Vulva / vagina : tidak ada kelainan

Portio : lunak tipis

Pembukaan : 4 cm

Ketuban : (+)

Presentasi : kepala

Moulage : tidak ada

Penumbungan : tidak ada

Penurunan : hodge I

Kesan panggul : normal

Pelepasan : lendir dan darah

Analisa dan Interpretasi Data

- Kontraksi uterus disebabkan karena adanya penurunan progesterone dan peningkatan esterogen sehingga menimbulkan peningkatan oxytocin dan prostaglandin dalam sel-sel otot uterus sehingga menimbulkan kontraksi uterus. (Sinopsis obstetric jilid I, hal : 94)

- Kontraksi rahim menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut dan dapat menjalar ke arah paha. (Manuaba, hal : 162)

- Kontraksi uterus akan meningkat irama dan keteraturannya pada awal inpartu dan biasanya akan bertambah lama dan kuat serta frekuensi meningkat dengan berjalannya waktu. (Ilmu kebidanan, hal : 165)

- Dari hasil VT, terjadi pembukaan 4 cm yang disebabkan karena adanya kontraksi, sehingga portio akan terjadi pembukaan. Jika terjadi pembukaan 4 – 10 cm, menunjukkan inpartu kala I fase aktif. (Sinopsis obstetric jilid I, hal : 94)

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera atau kolaborasi

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA ASUHAN

Diagnosa : G_I P₀ A_O, Umur Kehamilan 38 Minggu 5 Hari, Situs Memanjang, Intra Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, Keadaan ibu baik dengan Inpartu kala I fase aktif.

Masalah aktual : -

Masalah Potensial : -

Tujuan : - Kala I berlangsung normal

- Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari keluargaa dan petugas

- Keadaan ibu dan janin baik

- Ibu dapat beradaptasi terhadap keadaannya

Kriteria : - Kala I fase aktif berlangsung ± 7 – 8 jam

- Pembukaan 10 cm terjadi pada pukul 13.30 wita

- Penurunan kepala pada Hodge IV ( 0/5 ) terjadi pada pukul 13.30 wita

- Kontraksi uterus adekuat : 5 x 10 menit durasi 50 – 55 detik

- Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

- TTV dalam batas normal :

~ TD : Sistolik (90 – 130) mmHg, Diastolik (60 – 90) mmHg

~ N : 60 – 90 x/menit

~ S : 36,5 – 37,5° C

~ P : 16 – 24 x/menit

- DJJ dalam batas normal : 120 – 160 x/menit

- Ibu tenang dan dapaat menerima keadaannya

INTERVENSI

Tanggal 26 Maret 2012

1. Kaji tingkat nyeri

Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu dan memudahkan dalam tindakan selanjutnya.

2. Jelaskan penyebab nyeri

Rasional : Agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dirasakan sehingga dapat beradaptasi.

3. Anjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin

Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menekan majunya kepala dan juga dapat memberikan perasaan tidak nyaman.

4. Observasi tekanan darah dan suhu tiap 4 jam, dan nadi setiap 30 menit

Rasional : Dengan mengobservasi TTV maka dapat diketahui kaedaan umum ibu.

5. Observasi His dan DJJ setiap 30 menit

Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan keadaan janin.

6. Lakukan vulva hygiene dengan kapas DTT

Rasional : Untuk mencegah kuman pathogen masuk kedalam jalan lahir

7. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau bila ada indikasi

Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan.

8. Ajarkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi yaitu menarik nafas lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut

Rasional : Tehnik relaksasi memberikan rasa nyaman pada ibu karena dapat mengurangi rasa nyeri.

9. Anjurkan ibu miring kiri dan kanan

Rasional : Untuk memperlancar suplai oksigen ke janin.

10. Beri ibu intake cairan dan nutrisi

Rasional : Dengan intake yang adekuat dapat memberikan energi bagi ibu agar ibu mempunyai kekuatan selama proses persalinan

11. Beri dukungan emosional

Rasional : Dapat mengurangi ketegangan ibu dan ibu lebih semangat dalam menjalani proses persalinan.

12. Anjurkan Ibu untuk senantiasa berdo’a kepada Tuhan

Rasional : Berdo’a kepada Tuhan dapat menjadikan ibu lebih sabar dan ikhlas.

13. Isi partograf

Rasional : Partograf merupakan alat bantu untuk memantau kemajuan persalinan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN ASUHAN

Tanggal 26 Maret 2012, jam 06.10 wita

1. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Nyeri tingkat sedang

2. Menjelaskan penyebab nyeri

Hasil : Ibu mengerti serta dapat beradaptasi dengan nyeri

3. Menganjurkan Ibu untuk berkemih sesering mungkin

Hasil : Ibu terakhir BAK jam 11.00 wita di kamar mandi

4. Mengobservasi TD tiap 4 jam, suhu tiap 2 jam,dan nadi setiap 30 menit

Hasil :

a. Jam 06.00 wita : TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5⁰ C

b. Jam 06.30 wita : N : 80 x/i

c. Jam 07.00 wita : N : 80 x/i

d. Jam 07.30 wita : N : 84 x/i

e. Jam 08.00 wita : N : 80 x/i

f. Jam 08.30 wita : N : 80 x/i

g. Jam 09.00 wita : N : 80 x/i

h. Jam 09.30 wita : N : 80 x/i

i. Jam 10.00 wita : TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5⁰ C

j. Jam 10.30 wita : N : 80 x/i

k. Jam 11.00 wita : N : 84 x/i

l. Jam 11.30 wita : N : 80 x/i

m. Jam 12.00 wita : N : 80 x/i

n. Jam 12.30 wita : N : 84 x/i

o. Jam 13.00 wita : N : 80 x/i

p. Jam 13.30 wita : N : 80 x/i

5. Mengobservasi His dan Djj setiap 30 menit

Hasil :

a. Jam 06.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 25 detik, DJJ : 136 x/i

b. Jam 06.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 25 detik, DJJ : 138 x/i

c. Jam 07.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 25 detik, DJJ : 136 x/i

d. Jam 07.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 25 detik, DJJ : 136 x/i

e. Jam 08.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 30 detik, DJJ : 138 x/i

f. Jam 08.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 30 detik, DJJ : 134 x/i

g. Jam 09.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 35 detik, DJJ : 138 x/i

h. Jam 09.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 35 detik, DJJ : 134 x/i

i. Jam 10.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 35 detik, DJJ : 140 x/i

j. Jam 10.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 40 detik, DJJ : 136 x/i

k. Jam 11.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 45 detik, DJJ : 136 x/i

l. Jam 11.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 45 detik, DJJ : 138 x/i

m. Jam 12.15 wita : His : 4 x 10 menit dengan durasi 50 detik, DJJ : 134 x/i

n. Jam 12.45 wita : His : 4 x 10 menit dengan durasi 50 detik, DJJ : 132 x/i

o. Jam 13.15 wita : His : 5 x 10 menit dengan durasi 50 detik, DJJ : 132 x/i

6. Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT

Hasil : Vulva telah dibersihkan

7. Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau bila ada indikasi

Hasil :

a. VT I, tanggal 26 Maret 2012, jam 06.00 wita

- Vulva / vagina : tidak ada kelainan

- Portio : lunak tipis

- Pembukaan : 4 cm

- Ketuban : (+)

- Presentasi : kepala

- Moulage : tidak ada

- Penumbungan : tidak ada

- Penurunan : hodge I

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan : lendir dan darah

b. VT II, tanggal 26 Maret 2012, jam 10.00 wita

- Vulva / vagina : tidak ada kelainan

- Portio : lunak tipis

- Pembukaan : 6 cm

- Ketuban : (+)

- Presentasi : kepala

- Moulage : tidak ada

- Penumbungan : tidak ada

- Penurunan : hodge I

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan : lendir dan darah

c. VT III, tanggal 26 Maret 2012, jam 12.00 wita

- Vulva / vagina : tidak ada kelainan

- Portio : tipis

- Pembukaan : 8 cm

- Ketuban : (–)

- Presentasi : kepala

- Moulage : tidak ada

- Penumbungan : tidak ada

- Penurunan : hodge II

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan : ketuban

d. VT IV, tanggal 26 Maret 2012, jam 13.30 wita

- Vulva / vagina : tidak ada kelainan

- Portio : melesap

- Pembukaan : 10 cm

- Ketuban : (–)

- Presentasi : kepala

- Moulage : tidak ada

- Penumbungan : tidak ada

- Penurunan : hodge IV

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan : lendir dan darah

8. Mengajarkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut

Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya

9. Menganjurkan ibu miring kiri dan kanan

Hasil : Ibu bersedia melakukannya

10. Memberi Ibu intake cairan dan nutrisi

Hasil : Ibu telah minum + 1 gelas air putih dan 1 gelas susu

11. Memberi dukungan emosional

Hasil : Ibu lebih semangat karena dukungan yang telah diberikan

12. Menganjurkan Ibu untuk senantiasa berdo’a kepada Tuhan YME

Hasil : Ibu bersedia melakukannya

13. Mengisi partograf

Hasil : Partograf telah terisi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 26 Maret 2012, jam 06.30 wita

1. Kala I fase aktif berlangsung normal yaitu jam 13.30 wita pembukaan lengkap (berlangsung + 7 – 8 jam).

2. Ketuban pecah secara spontan jam 12.00 wita, dan penurunan kepala pada Hodge IV terjadi pada jam 13.30 wita.

3. Keadaan umum ibu baik dengan TTV :

a. TD : 130/80 mmHg

b. N : 80 x/i

c. S : 36,5⁰C

d. P : 20 x/i

4. Keadaan janin baik dengan DJJ 132 x/menit.

5. Kontraksi uterus 5 x 10 menit dengan durasi 50 detik.

6. Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri.

7. Ibu dapat bekerjasama dalam setiap asuhan yang diberikan.

8. Ibu telah mendapatkan dukungan fisik dan psikologis.

9. Partograf telah terisi

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

PADA NY. “B” DENGAN GESTASI 38 MINGGU 5 HARI

DI RUMAH SAKIT UMUM SAWERI GADING PALOPO

TANGGAL 26 MARET 2012

( S O A P K A L A I )

No. Register : 70 63 69

Tanggal MRS : 26 Maret 2012, jam 05.50 wita

Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2012, jam 06.00 wita

Tanggal Partus : 26 Maret 2012, jam 13.40 wita

Nama Pengkaji : Meidia Apriyanti

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny. “B” / Tn. “Z”

Umur : 27 tahun / 32 tahun

Suku : Luwu / Luwu

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Lamanya nikah : 1 x / + 1 tahun

Alamat : Lamasi Pantai

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama

2. Umur kehamilan sekarang sudah 9 bulan

3. Hari pertama haid terakhir tanggal 29 Juni 2011

4. Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang

5. Pergerakan janin dirasakan terutama di sebelah kiri perut ibu

6. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir sejak tanggal 25 Maret 2012 jam 21.30 wita

7. Sifat keluhan mulai teratur dan menetap

8. Terakhir makan yaitu pukul 18.00 wita

9. Terakhir BAB yaitu pukul 05.00 wita

DATA OBJEKTIF (O)

1. G_I P₀ A₀

2. HTP : 5 – 4 – 2012

3. Keadaan umum ibu baik

4. Kesadaran komposmentis

5. TTV à TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5⁰C

P : 20 x/i

6. Tidak ada oedema pada wajah

7. Mata, konjungtiva merah muda dan sclera putih

8. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis

9. Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada massa dan nyeri tekan, colostrum (+)

10. Abdomen, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tampak tegang, tampak striae livide dan linea nigra, tidak ada bekas operasi

11. Palpasi abdomen

- Leopold I : TFU 31 cm, teraba bokong

- Leopold II : puka

- Leopold III : kepala

- Leopold IV : BDP

12. LP : 95 cm, TBJ : 31 x 96 = 2945 gram

13. Tidak ada nyeri tekan saat palpasi abdomen

14. His : 3 x 10 menit, durasi 25 detik

15. DJJ : 136 x/menit

16. VT I, tanggal 26 Maret 2012, jam 06.00 wita

- Vulva / vagina : tidak ada kelainan

- Portio : lunak tipis

- Pembukaan : 4 cm

- Ketuban : (+)

- Presentasi : kepala

- Moulage : tidak ada

- Penumbungan : tidak ada

- Penurunan : hodge I

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan : lendir dan darah

ASSESMENT (A)

Diagnosa : G_I P_O A_O, Gestasi 38 minggu 5 hari, Intra uterine, Situs memanjang, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, Keadaan ibu baik, dengan Inpartu kala I fase aktif

Masalah Aktual : -

Masalah Potensial : -

PLANNING (P)

Tanggal 26 Maret 2012, jam 06.10 wita

1. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Nyeri tingkat sedang

2. Menjelaskan penyebab nyeri

Hasil : Ibu mengerti serta dapat beradaptasi dengan nyeri

3. Menganjurkan Ibu untuk berkemih sesering mungkin

Hasil : Ibu terakhir BAK jam 11.00 wita di kamar mandi

4. Mengobservasi TD dan suhu tiap 4 jam, ,dan nadi setiap 30 menit

Hasil :

a. Jam 06.00 wita : TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5⁰ C

b. Jam 06.30 wita : N : 80 x/i

c. Jam 07.00 wita : N : 80 x/i

d. Jam 07.30 wita : N : 84 x/i

e. Jam 08.00 wita : N : 80 x/i

f. Jam 08.30 wita : N : 80 x/i

g. Jam 09.00 wita : N : 80 x/i

h. Jam 09.30 wita : N : 80 x/i

i. Jam 10.00 wita : TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5⁰ C

j. Jam 10.30 wita : N : 80 x/i

k. Jam 11.00 wita : N : 84 x/i

l. Jam 11.30 wita : N : 80 x/i

m. Jam 12.00 wita : N : 80 x/i

n. Jam 12.30 wita : N : 84 x/i

o. Jam 13.00 wita : N : 80 x/i

p. Jam 13.30 wita : N : 80 x/i

5. Mengobservasi His dan DJJ setiap 30 menit