MANAJEMEN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI
NY.
“E“ GTS 29 MINGGU 2 HARI DGN PREEKLAMSIA
RINGAN
DI
PUSKESMAS PONRANG
02
NOVEMBER 2012
No. Register : xx xx xx
Tanggal Kunjungan : 02
November 2012, jam 10.00 wita
Tanggal Pengkajian : 02
November 2012, jam 10.05 wita
Nama Pengkaji : -
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
istri / suami
Nama : Ny. “ E “ / Tn. “ M “
Umur : 30 tahun / 37 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA
/ S1
Pekerjaan : IRT
/ Wiraswasta
Lamanya nikah : 1 x
/ ± 5 tahun
Alamat : Padang Sappa
B. Data
biologis
1. Keluhan
utama : Ibu merasa pusing dan bengkak pada kaki sejak 1 minggu yang lalu
2. Riwayat
kehamilan sekarang
a. Ini
merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
b. Umur
kehamilan ± 7 bulan
c. Hari
pertama haid terakhir tanggal 07 April 2012
d. Ibu
sudah mendapatkan suntikan TT sebanyak 2 kali di Puskesmas Ponrang
3. Riwayat
kesehatan lalu
a. Ada
riwayat hipertensi dan protein urine
b. Tidak
ada riwayat ketergantungan obat, alkohol, dan rokok
4. Riwayat
kesehatan keluarga
a. Ada
riwayat keluarga hipertensi yaitu bapak
C. Riwayat
reproduksi
1. Riwayat
haid
a.
Menarche
: 14 tahun
b.
Siklus haid : 28 hari
c.
Lama haid : 6 hari
d.
Perlangsungan normal tidak ada nyeri
2.
Riwayat persalinan lalu
|
Anak ke
|
Tahun
|
JK
|
BBL
|
PBL
|
Partus
|
Penolong
|
|
I
|
2005
|
Laki-laki
|
3900 gr
|
40 cm
|
PBK
|
Bidan
|
3.
Riwayat ginekologi
Tidak
pernah menderita PMS atau penyakit sejenisnya
4.
Riwayat KB
Ibu
belum pernah menjadi akseptor KB
D.
Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1.
Kebutuhan nutrisi
a.
Sebelum hamil
1)
Pola makan : nasi, sayur,
lauk pauk
2)
Frekuensi makan : 3 kali sehari
3)
Kebutuhan minum : 6-7 gelas sehari
b.
Selama hamil
1)
Pola makan : nasi, ikan,
sayur, lauk pauk
2)
Frekuensi makan : 2 kali sehari
3)
Kebutuhan minum : 7-8 gelas sehari
2. Eliminasi
a. Sebelum
hamil
1) BAB
: 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak
2) BAK
: 4-5 kali sehari, warna kuning muda
b. Selama
hamil
1) BAB
: 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak
2) BAK
: 4-5 kali sehari, warna kuning muda
3. Pola
istirahat
a.
Sebelum hamil : tidur siang jarang,
tidur malam ± 7 jam/hari
b.
Selama hamil : tidur siang ± 1-2
jam/hari , tidur malam ± 7 jam/hari
4. Personal
hygiene
a. Mandi
2 kali sehari
b. Sikat
gigi setiap kali mandi
c. Ganti
pakaian setiap selesai mandi
E.
Riwayat sosial ekonomi
1. Ibu
dan keluarga senang dengan kehamilannya saat ini
2. Biaya
kelahirannya ditanggung oleh suami
3. Kehidupan
keluarga harmonis
F. Pemeriksaan
fisik
a.
Pemeriksaan umum
a. Kesadaran
komposmentis
b. BB
:
73 kg
c.
TB : 165
cm
d.
LILA :
30 cm
2.
Tanda-tanda vital
TD
: 130/90
mmHg
N
: 88
x/i
S
: 36,80
C
P
: 24
x/i
3.
Inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi
a.
Kepala
Inspeksi
: rambut
lurus, agak lembek, tidak ada benjolan
Palpasi
: tidak
nyeri
b.
Wajah
Inspeksi
: tidak
ada oedema dan wajah tidak pucat
c.
Mata
Inspeksi
: simetris
kiri dan kanan, bersih, tidak ada peradangan
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada
polip, bersih
Palpasi : tidak
ada nyeri tekan dan peradangan
e.
Mulut
Inspeksi
: keadaan
bibir lembek, tidak ada caries
f.
Leher
Inspeksi
: tidak
ada pembengkakan kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis
Palpasi
: tidak
ada nyeri tekan
g.
Dada
Inspeksi
: simetris
kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi
: tidak
ada massa, payudara teraba lembek, tidak ada nyeri tekan
h.
Abdomen
Palpasi
: Leopold
à
Leopold I : TFU 33 cm (3 jbpx) teraba
bokong
Leopold
II : PUKI
Leopold
III : Kepala
Leopold
IV : BAP
(konvergen)
LP
: 102 cm, TBJ : 2306 gram
Auskultasi DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur
pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 147 kali/menit
i.
Ekstremitas
Inspeksi
: simetris
kiri dan kanan, tidak terdapat varices, dan oedema (+) pada ektremitas bawah
Perkusi
: refleks
patella (+) kiri dan kanan
j.
Pemeriksaan penunjang (laboratorium)
HB : 10,3
gr%
Protein
: (+)
Golongan
darah : B
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GII
PI AO, Gestasi 29 minggu 2 hari, Intra Uterine, PUKI,
Kepala, Konvergen, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, dan keadaan ibu sering
sakit kepala
Masalah aktual :
Preeklamsia ringan
1. GII
PI AO
DS : Ini kehamilan
yang kedua
DO
: Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi data
Uterus
pada kehamilan mengikuti pertumbuhan janin yang disebabkan karena hipertensi
otot polos uterus dan serabut-serabut golongan menjadi hyroska piya akibat
meningkatnya hormon estrogen. (Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, hal : 84)
2.
Gestasi 29 minggu 2 hari
DS : Hari pertama
haid terakhirnya tanggal 07 April 2012
DO : Palpasi
Leopold I : TFU 33 cm (3 jbpx) teraba bokong
HTP tanggal 14 Januari 2013
Analisa
dan Interpretasi data
Menurut rumus Naegele dari HPHT tanggal 07
April 2012 sampai tanggal pengkajian 02 November 2012 maka gestasi 29 minggu 2
hari. (Obstetri Fisiologi Padjajaran Bandung, hal : 127)
3.
Intra Uterine
DS :
Merasakan pergerakan janinnya kuat
DO : Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan
Palpasi
: Leopold
à
Leopold I : TFU 33 cm (3 jbpx) teraba
bokong
Leopold
II : PUKI
Leopold
III : Kepala
Leopold
IV : BAP
(konvergen)
Analisa
dan Interpretasi data
a.
Kehmailan intra uterin bila janin
bergerak tidak terasa nyeri.
b.
Pemeriksaan perut sesuai umur kehamilan
yang berarti janin dalam uterus berkembang.
c.
Pda palpasi Leopold I teraba batasan
rahim yaitu TFU dapat diukur 3 jbpx (33cm).
4. Situs
memanjang dengan PUKI
DS : Ibu
merasakan pergerakan janinnya kuat terutama di perut sebelah kanan
DO : Pada
palpasi Leopold II : PUKI (punggung kiri)
Analisa dan Interpretasi data
Pada perut ibu sebelah
kanan teraba bagian-bagian terkecil janin seperti tangan kaki hingga pergerakan
janinnya lebih banyak dirasakan disebelah iri perut ibu.
5. Presentasi
Kepala
DS : -
DO :
Pada palpasi Leopold III presentase
kepala
Analisa
dan Interpretasi data
a.
Palpasi Leopold III teraba bagian bulat,
keras, dan melenting menandakan kepala.
b.
95 % janin dalam rahim, dalam presentase
kepala dapat menyesuaikan diri dengan ruangan lebih kecil dari BAP.
6. Konvergen
DS : -
DO :
Pada palpasi Leopold IV : BAP (konvergen)
Analisa
dan Interpretasi data
Pada saat palpasi Leopold
IV, kedua tangan pemeriksa masih bertemu. Berarti bagian bawah atau terendah
janin belum masuk pintu atas panggul.
7. Tunggal
DS : Tidak
ada riwayat kembar dari pihak ibu maupun suami
DO
: Palpasi
: Leopold à
Leopold I : TFU 33 cm (3 jbpx) teraba
bokong
Leopold III
: Kepala
Analisa
dan Interpretasi data
Dari hasil pengkajian tidak ada riwayat
melahirkan kembar dari pihak ibu maupun suami didukung dari hasil pemeriksaan
Leopold I dan III teraba 2 bagian besar janin pada sumbu yang berlawanan,
pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
8. Hidup
DS :
Pergerakan janin kuat dan teratur
DO : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran
kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 147 x/i
Analisa
dan Interpretasi data
Janin yang sehat akan
bergerak kuat, ibu merasa pergerakan janinnya menandakan bahwa janinnya hidup.
9.
Keadaan janin baik
DS : Ibu merasakan pergerakan janin kuat dan
teratur
DO
: DJJ
dalam batas normal 147 kali/menit
Analisa
dan Interpretasi data
Ibu merasakan
pergerakan janinnya kuat dan auskultasi terdengar jelas, kuat, dan teratur
menandakan janin hidup dan dalam keadaan baik. (Ilmu Kebidanan Sarwono, hal :
129)
10.
Keadaan ibu dengan Preeklamsia Ringan
DS : Ibu mengeluh
sering pusing dan sakit kepala
DO
: TTV à TD :
130/90 mmHg
N : 88 x/i
S
: 36,80
C
P
: 24
x/i
Protein urine (+)
Oedema pada ekstremitas bawah
Analisa
dan Interpretasi data
Kira-kira 20 % dari
wanita hamil akan menunjukkan kenaikan tekanan darah, diantara ibu hamil
tekanan darahnya meningkat setelah 30 minggu disertai gejala-gejala lain
biasanya sakit kepala, mual, muntah dan gangguan penglihatan. (Obstetri
Fisiologi/Patologi)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Masalah
potensial : Potensial terjadinya preeklamsia berat
DS : Ibu mengeluh
sering pusing
DO : TTV à TD : 130/90 mmHg
N : 88 x/i
S
: 36,80
C
P
: 24
x/i
Protein urine (+)
Oedema pada ekstremitas bawah
Analisa
dan Interpretasi data
Preeklamsia
tidak mendapat penanganan yang baik dapat menjadi preeklamsia berat dengan
gejala-gejala yaitu :
a. TD
mencapai 140/110 mmHg
b. Oedema
pada ekstremitas atas dan bawah
c. Protein
urine menunjukkan hasil (+)
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter dalam :
1.
Menangani keluhan yang dirasakan oleh
ibu
2.
Pemeriksaan laboratorium
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI
Diagnosa : GII
PI AO, Gestasi 29 minggu 2 hari, Intra Uterine,
PUKI, Kepala, Konvergen, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, dan keadaan ibu
sering sakit kepala
Tujuan :
1. Preeklamsia
ringan teratasi
2.
Keadaan ibu dan janin baik
3.
Kehamilan ibu berlangsung baik hingga
aterm
Kriteria : 1. TTV dalam batas normal
TD : systole
100-120 mmHg, diastole 70-90 mmHg
N : 60-100 kali/menit
S : 36,50-37,50 C
P : 16-24 kali/menit
2.
DJJ dalam batas normal (120-160
kali/menit)
3.
Gerakan janin dalam batas normal 1-2
kali/jam
4.
Ibu partus pada usia kehamilan 37-42
minggu
5.
Ibu dalam keadaan sehat protein urine
kembali dalam batas normal
6.
Oedema pada ekstremitas bawah tidak
menetap
Intervensi
:
1. Jelaskan
kepada ibu tentang kondisi kehamilannya saat ini
Rasional
: Dengan
memberikan penjelasan pada ibu maka dapat mengetahui, sehingga ibu dapat
bersikap positif terhadap tindakan dan anjuran yang diberikan bidan
2. Anjurkan
ibu untuk mengurangi makanan yang bergaram rendah kalori dan makanan yang
berprotein tinggi
Rasional : Dengan
makan makanan yang bergaram rendah kalori memungkinkah tekanan darah
meningkatkan serta makan makanan yang mengandung protein tinggi dapat
mengakibatkan ketidakseimbangan protein dalam darah
3. Beritahu
ibu tentang 10 tanda bahaya dalam kehamilan
a. Sakit
kepala hebat dan menetap
b. Pandangan
kabur
c. BB
ibu tidak naik
d. Penurunan
gerak janin
e. Oedema
pada wajah dan tungkai
f. Demam
tinggi
g. Nyeri
perut hebat
h. Perdarahan
jalan lahir
i.
Kejang-kejang
j.
KPD
Rasional : Dengan
ibu mengetahui 10 tanda bahaya kehamilan, maka ibu dapat waspada dan jika ibu
mengalami salah satu tanda bahaya tersebut maka ibu dapat segera datang ke puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya
4. Anjurkan
pada ibu agar pada saat tidur kaki lebih tinggi daripada kepala dengan cara
mengganjal kaki dengan bantal
Rasional : Kaki
lebih tinggi daripada kepala saat tidur dapat mengurangi oedema pada kaki
5. Rencana
pemberian obat
a. Tablet
Fe
Rasional : Suplemen
zat direkomendasikan sebagai dasar karena banyak ibu tidak mengkonsumsi senetsi
sel darah merah dari obat
b. Vitamin
C
Rasional : Membantu
penyerapan Fe
c. Vitamin
B kompleks
Rasional : Merangsang
relaksasi otot-otot polos dan memperlancar aliran darah sehingga membantu
metabolisme termasuk saluran cerna
6. Anjurkan
ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya 1 minggu kemudian
Rasional : Untuk
membantu pertumbuhan dan perkembangan janin dan mendeteksi secara dini jika ada
kelainan pada kehamilan
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal
02 November 2012, jam 10.15 wita
1. Menjelaskan
kepada ibu tentang kondisi kehamilannya saat ini
2. Menganjurkan
ibu untuk mengurangi makanan yang bergaram rendah kalori dan makanan yang
berprotein tinggi
3. Menjelaskan
pada ibu tentang 10 tanda bahaya dalam kehamilan
4. Menganjurkan
pada ibu agar pada saat tidur kaki lebih tinggi daripada kepala dengan cara
mengganjal kaki dengan bantal
5. Melaksanakan
pemberian obat dan vitamin
a.
Tablet Fe 1x1untuk suplemen zat besi
atau penambah darah
b.
Vitamin C 1x1 untuk membantu penyerapan
Fe
c.
Vitamin B kompleks 3x1 untuk merangsang
relaksasi otot-otot polos dan memperlancar aliran darah sehingga membantu
metabolisme termasuk saluran cerna
6. Menganjurkan
ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya 1 minggu kemudian atau
sewaktu-waktu jika ada keluhan
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal
02 November 2012, jam 10.20 wita
1.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan bidan
2.
Ibumau mengurangi makan makanan yang
bergaram rendah kalori dan makanan yang berprotein tinggi
3.
Ibu mengerti dengan 10 tanda bahaya yang
dijelaskan oleh bidan
4.
Ibu bersedia melaksanakan ajaran bidan
untuk meningkatkan kaki saat tidur
5.
Ibu mengerti tentang penjelasan
pemberian obat dan vitamin serta minum sesuai aturan
6.
Ibu bersedia datang kembali memeriksakan
kehmailannya 1 minggu kemudian atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI
PD
NY. “E“ GTS 29 MINGGU 2 HARI DGN PREEKLAMSIA RINGAN
DI PUSKESMAS PONRANG
02
NOVEMBER 2012
No. Register : xx xx xx
Tanggal Kunjungan : 02
November 2012, jam 10.00 wita
Tanggal Pengkajian : 02
November 2012, jam 10.05 wita
Nama Pengkaji : -
IDENTITAS
ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “ E “ / Tn. “ M “
Umur : 30 tahun / 37 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA
/ S1
Pekerjaan : IRT
/ Wiraswasta
Lamanya nikah : 1 x
/ ± 5 tahun
Alamat : Padang Sappa
DATA
SUBJEKTIF (S)
1.
Ini merupakan kehamilan yang kedua dan
tidak pernah keguguran
2.
Hari pertama haid terakhir tanggal 07
April 2012
3.
Umur kehamilannya sekarang ± 7 bulan
4.
Ibu mengeluh sering pusing dan bengkak
pada kedua kakinya
5.
Ibu sudah mendapat suntikan TT1
dan TT2 di Puskesmas Ponrang
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kesadaran
komposmentis
3. BB
: 73 kg, sebelum hamil 52 kg
TB
: 165 cm
LILA
: 30
cm
4. Tanda-tanda
vital
TD
: 130/90
mmHg
N
: 88
x/i
S
: 36,80
C
P
: 24
x/i
Inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi
5. Kepala
Inspeksi
: rambut
lurus, agak lembek, tidak ada benjolan
Palpasi
: tidak
nyeri
6. Wajah
Inspeksi
: tidak
ada oedema dan wajah tidak pucat
7. Mata
Inspeksi
: simetris
kiri dan kanan, bersih, tidak ada peradangan
8. Hidung
Inspeksi : tidak
ada polip, bersih
Palpasi : tidak
ada nyeri tekan dan peradangan
9. Mulut
Inspeksi
: keadaan
bibir lembek, tidak ada caries
10. Leher
Inspeksi
: tidak
ada pembengkakan kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis
Palpasi
: tidak
ada nyeri tekan
11. Dada
Inspeksi
: simetris
kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi
: tidak
ada massa, payudara teraba lembek, tidak ada nyeri tekan
12. Abdomen
Palpasi
: Leopold
à
Leopold I : TFU 33 cm (3 jbpx) teraba
bokong
Leopold
II : PUKI
Leopold
III : Kepala
Leopold
IV : BAP
(konvergen)
LP
: 102 cm, TBJ : 2306 gram
Auskultasi DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan
teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 147 kali/menit
13. Ekstremitas
Inspeksi
: simetris
kiri dan kanan, tidak terdapat varices, dan oedema (+) pada ektremitas bawah
Perkusi
: refleks
patella (+) kiri dan kanan
14. Pemeriksaan
penunjang (laboratorium)
HB : 10,3
gr%
Protein
: (+)
Golongan
darah : B
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : GII
PI AO, Gestasi 29 minggu 2 hari, Intra Uterine,
PUKI, Kepala, Konvergen, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, dan keadaan ibu
sering sakit kepala
Masalah
aktual : Preeklamsia ringan
Masalah
potensial : Potensial terjadinya preeklamsia berat
PLANNING
(P)
Tanggal
02 November 2012, jam 10.15 wita
1. Menjelaskan
kepada ibu tentang kondisi kehamilannya saat ini
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan
2. Menganjurkan
ibu untuk mengurangi makanan yang bergaram rendah kalori dan makanan yang
berprotein tinggi
Hasil : Ibu
bersedia melaksanakan anjuran
3. Menjelaskan
pada ibu tentang 10 tanda bahaya dalam kehamilan
a. Sakit
kepala hebat dan menetap
b. Pandangan
kabur
c. BB
ibu tidak naik
d. Penurunan
gerak janin
e. Oedema
pada wajah dan tungkai
f. Demam
tinggi
g. Nyeri
perut hebat
h. Perdarahan
jalan lahir
i.
Kejang-kejang
j.
KPD
Hasil
: Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan
pada ibu agar pada saat tidur kaki lebih tinggi daripada kepala dengan cara
mengganjal kaki dengan bantal
Hasil : Ibu
bersedia melaksanakan anjuran
5. Melaksanakan
pemberian obat dan vitamin
a.
Tablet Fe 1x1untuk suplemen zat besi
atau penambah darah
b.
Vitamin C 1x1 untuk membantu penyerapan
Fe
c.
Vitamin B kompleks 3x1 untuk merangsang
relaksasi otot-otot polos dan memperlancar aliran darah sehingga membantu
metabolisme termasuk saluran cerna
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia mengkonsumsi obat dan vitamin yang diberikan
6. Menganjurkan
ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya 1 minggu kemudian atau
sewaktu-waktu jika ada keluhan
Hasil : Ibu
bersedia melaksanakan anjuran
Tidak ada komentar :
Posting Komentar