MANAJEMEN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY. “ E ”
DENGAN
PRESENTASE BOKONG GESTASI 31 MINGGU
DI
BPS SITTI NAISIRAH, S.SIT PALOPO
11
OKTOBER 2012
No. Register : xxx
Tanggal Kunjungan : 11
Oktober 2012, jam 08.00 wita
Tanggal Pengkajian : 11 Oktober
2012, jam 08.10 wita
Nama Pengkaji : Meidia Apriyanti
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
istri / suami
Nama : Ny. “ E ” / Tn. “ A ”
Umur : 34 tahun / 38 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1
/ S1
Pekerjaan : PNS
/ PNS
Lamanya nikah : 1 x
/ ± 4 tahun
Alamat : Jl. Ratulangi
B. Riwayat
kehamilan sekarang
1. Kunjungan
kelima
2. Keluhan
utama : ibu merasa cemas dengan kehamilannya
3. Kehamilan
pertama dan tidak pernah keguguran
4. Hari
pertama haid terakhir tanggal 8 Maret 2012
5. Umur
kehamilan sekarang 8 bulan
6. Pergerakan
janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
7. Merasakan
pergerakan janin kuat di sebelah kanan perut ibu
8. Merasakan
adanya gerakan-gerakan kecil pada perut bagian bawah dan iga tertekan saat
duduk
9. Tidak
pernah merasa sakit kepala hebat selama hamil
10. Tidak
pernah merasa nyeri perut hebat selama hamil
11. Mendapat
imunisasi TT sebanyak 2 kali di
TT1
bulan Juli 2012
TT2
bulan Agustus 2012
C. Riwayat
KB (Kontrasepsi)
Ibu belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi dengan alasan ingin segera mempunyai anak
D. Riwayat
menstruasi
1.
Menarche
: umur 14 tahun
2.
Siklus haid : 28 – 30 hari
3.
Lama haid : 5 – 7 hari
4.
Dismenore : tidak ada
E.
Riwayat kesehatan lalu
1. Tidak
ada riwayat penyakit jantung, DM, dan hipertensi
2. Tidak
ada riwayat penyakit serius yang dapat mempengaruhi kehamilan
3. Tidak
ada riwayat penyakit menurun, menular, dan menahun dalam keluarga
4. Tidak
ada riwayat operasi dan opname
5. Tidak
ada riwayat keturunan kembar
6. Tidak
ada riwayat ketergantungan obat, alkohol, dan rokok
7. Tidak
ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan
F.
Riwayat sosial, ekonomi, dan spiritual
1. Menikah
dengan suami 1 kali lamanya ± 4 tahun
2. Suami
dan keluarga bahagia dengan kehamilan ibu
3. Pengambil
keputusan dalam keluarga adalah suami
4. Ibu
dan keluarga senantiasa berdo’a kepada Allah SWT agar kehamilannya berjalan
lancar hingga persalinan
5. Ibu
dan suami merasa cemas dengan kehamilan ibu
G.
Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1.
Nutrisi
a.
Sebelum hamil
1) Makan
3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, sayur, dan lauk
2) Minum
setelah selesai makan dan setiap merasa haus
b. Selama
hamil
1) Makan
3 – 4 kali sehari dengan jenis makanan nasi, sayur, dan ikan
2) Minum
6 – 8 gelas sehari dan setiap merasa haus
2. Eliminasi
A. Sebelum
hamil
1) BAK
: 3 – 5 kali sehari, tidak ada rasa nyeri saat BAK
2) BAB
: 1 kali sehari, konsistensi lunak
B. Selama
hamil
A. BAK
: 6 – 8 kali sehari, tidak ada rasa nyeri saat BAK
B. BAB
: 1 kali sehari, konsistensi lunak
3. Personal
hygiene
a. Sebelum
hamil
1) Mandi
2 kali sehari dengan sabun
2) Keramas
2 kali seminggu dengan shampo
3) Sikat
gigi 2 – 3 kali sehari dengan pasta gigi
4) Mengganti
pakaian dan pakaian dalam setiap selesai mandi
b. Selama
hamil
Tidak ada perubahan
4. Pola
istirahat
a. Sebelum
hamil
1) Tidur
siang ± 1 jam
2) Tidur
malam ± 7 jam (22.00 – 05.00) wita
b. Selama
hamil
1) Tidur
siang ± 2 jam
2) Tidur
malam ± 8 jam (22.00 – 05.00) wita
H. Pemeriksaan
fisik
1.
GI PO AO
2.
Gestasi 31 minggu
3.
HTP tanggal 15 Desember 2012
4.
Keadaan umum ibu baik
5.
Kesadaran komposmentis
6. TD
: 120/80
mmHg (normal : systole
100 – 120, diastole 70 – 90)
N
: 80
kali/menit (normal : 80 –
100 kali/menit)
S
: 370
C (normal : 36,50
– 37,50 C)
P
: 20
kali/menit (normal : 18 –
24 kali/menit)
7.
BB :
64 kg
BB
sebelum hamil : 55 kg
TB
: 160 cm
LILA
: 28 cm (normal
: 23,5 – 28 cm)
8.
Lingkar perut : 72 cm (normal : 85 – 95 cm)
Lingkar
panggul : 86 cm (normal : 80 – 95
cm)
TBJ : 2016 gram
9. Kepala
Inspeksi
: Rambut
dan kulit kepala tampak bersih, rambut hitam dan bergelombang, tidak mudah
tercabut, dan tidak ada luka
Palpasi
: Tidak
ada massa dan nyeri tekan
10. Wajah
Inspeksi
: Bersih,
tidak pucat, tidak nampak oedema, ekspresi wajah cemas
Palpasi
: Tidak
ada massa dan nyeri tekan
11. Mata
Inspeksi
: Simetris
kiri dan kanan, konjungtiva merah mudah dan sclera putih
12.
Hidung
Inspeksi : Tidak
tampak adanya polip dan secret
Palpasi : Tidak
ada massa dan nyeri tekan
13. Mulut
dan gigi
Inspeksi
: Mulut
dan gigi tampak bersih, bibir tidak pecah-pecah dan sariawan, gigi lengkap, tidak
tampak adanya caries, lidah bersih
14.
Telinga
Inspeksi : Simetris
kiri dan kanan, bersih, tidak tampak adanya serumen
Palpasi : Tidak
ada massa dan nyeri tekan
15. Leher
Inspeksi
: Tidak
nampak pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
Palpasi
: Tidak
ada massa dan nyeri tekan
16. Payudara
Inspeksi
: Simetris
kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi
: Tidak
ada massa dan nyeri tekan
17. Abdomen
Inspeksi
: Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan, otot perut tampak tegang, tidak ada bekas operasi,
tampak striae livide, dan linea nigra
Palpasi
: Leopold
à
Leopold I : TFU 28 cm (teraba kepala)
Leopold
II : PUKI
Leopold
III : Bokong
Leopold
IV : BAP
(konvergen)
Tidak
ada massa dan nyeri tekan
Auskultasi : DJJ
(+) terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kiri atas perut ibu dengan
frekuensi 130 kali/menit
18.
Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi
: Simetris
kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi
: Tidak
ada oedema dan nyeri tekan
Perkusi
: Refleks
patella (+)
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI
PO AO, Gestasi 31 minggu, Situs memanjang, PUKI,
Presentase bokong, BAP, Intra Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik
dengan masalah kecemasan
1. GI
PO AO
DS : Ini merupakan
kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran.
DO
: Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan
Tonus otot perut tampak tegang,
tampak striae livide dan linea nigra
Analisa dan Interpretasi data
a. Pembesaran
otot perut disebabkan hipertropi otot-otot uterus agar dapat mengikuti
pertumbuhan janin. (Sarwono, 2002 : 89)
b. Pada
primigravida tonus otot abdomen tampak tegang karena belum pernah terjadi
pembesaran perut sebelumnya, serta tampak adanya linea nigra dan striae livide.
(Sarwono, 2002)
2.
Gestasi 31 minggu
DS : Hari pertama
haid terakhirnya tanggal 8 Maret 2012 dan umur kehamilannya sudah 8 bulan.
DO : Dari
HPHT tanggal 8 Maret 2012 sampai tanggal pengkajian 11 Oktober 2012 diperoleh
umur kehamilan 31 minggu dengan taksiran persalinan yaitu tanggal 15 Desember
2012.
Analisa
dan Interpretasi data
a. Menurut
rumus Naegele dari HPHT tanggal 8 Maret 2012 sampai tanggal pengkajian 11
Oktober 2012 diperoleh umur kehamilan adalah 31 minggu. (Perawatan Ibu Hamil,
hal : 52)
HPHT 8 Maret 2012 : 3 minggu 2 hari
April
2012 : 4
minggu 2 hari
Mei
2012 : 4
minggu 3 hari
Juni
2012 : 4
minggu 2 hari
Juli
2012 : 4
minggu 3 hari
Agustus 2012
: 4
minggu 3 hari
September 2012
: 4
minggu 2 hari
ANC
11 Oktober 2012 : 1
minggu 4 hari +
28
minggu 21 hari
18
hari : 3 minggu – hari +
31
minggu
Jadi umur kehamilan ibu sekarang adalah 31
minggu
b. Hari
taksiran persalinan
HPHT
: 08 – 03 – 2012
+7 +9
15 – 12 – 2012
Jadi HTP nya adalah tanggal 15 Desember
2012
3. Situs
memanjang
DS :
-
DO :
Palpasi Leopol II : PUKI
Palpasi
Leopold III : Bokong
Analisa
dan Interpretasi data
Hubungan antara sumbu
panjang janin dan sumbu panjang ibu, misalnya situs memanjang atau membujur
adalah sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang ibu, pada letak kepala
atau letak bokong. (Ilmu Kebidanan, 2010. Hal : 207)
4. PUKI
DS : Ibu mengatakan bahwa merasakan pergerakan
janin kuat disebelah kanan
DO :
Palpasi Leopold II : PUKI
Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat,
teratur pada kuadran kiri atas perut ibu dengan frekuensi 130 kali/menit
Analisa
dan Interpretasi data
Letak membujur dapat
ditetapkan punggung anak, yang teraba rata, dengan tulang iga seperti papan
cuci. Punggung janin berada pada salah satu sisi perut ibu sedangkan pada sisi
perut yang lain teraba bagian-bagian kecil janin. (Manuaba, hal : 135)
5. Presentase
bokong
DS : Merasakan
ada gerakan-gerakan kecil pada perut bagian bawah dan iga tertekan saat duduk
DO :
Palpasi Leopold III : Bokong
Analisa
dan Interpretasi data
Pada palpasi Leopold
III bila teraba bagian benda bulat, keras, dan melenting berarti kepala, bila
teraba bagian benda bulat, lunak, dan tidak melenting berarti bokong. (Obstetri
Fisiologi Padjajaran, hal : 161)
6. BAP
(konvergen)
DS : -
DO :
Palpasi Leopold IV : BAP (konvergen)
Analisa
dan Interpretasi data
Bila bagian terendah
masuk PAP dan telah melampaui lingkaran terbesarnya, maka tangan yang melakukan
pemeriksa tidak akan bertemu (divergen), sedangkan bila lingkaran terbesarnya
belum masuk PAP maka tangan pemeriksa masih bertemu (konvergen). (Manuaba, hal
: 136)
7.
Intra Uterine
DS :
Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut
hebat selama hamil
DO :
Pembesaran perut ibu sesuai dengan umur
kehamilan
Analisa
dan Interpretasi data
Pada kehamilan intra
uterine sejak kehamilan muda, mudah dipastikan yaitu perkembangan uterus sesuai
dengan umur kehamilan. (Manuaba, hal 156).
8. Tunggal
DS : Ibu
merasakan pergerakan janinnya kuat terutama sebelah kanan perut ibu.
DO
: Palpasi,
Leopold I : TFU 28 cm (teraba
kepala)
Leopold
II : PUKI
Leopold
III : Bokong
Leopold
IV : BAP
Pembesaran perut
sesuai dengan umur kehamilan
DJJ terdengar
pada satu titik, jelas dan teratur pada kuadran kiri atas perut ibu dengan
frekuensi 130 kali/menit
Analisa
dan Interpretasi data
Pada kehamilan tunggal,
pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, teraba satu punggung, satu
bokong, dan kepala, DJJ terdengar dengan jelas pada satu sisi perut ibu dengan
frekuensi 120 - 160 kali/menit dengan pergerakan janin pada salah satu sisi
perut ibu yang menandakan kehamilan tunggal. (Manuaba : 153)
9. Hidup
DS :
Pergerakan janin kuat terutama di sebelah
kanan perut ibu
DO : DJJ
(+) terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 130 kali/menit pada
kuadran kiri atas perut ibu
Analisa
dan Interpretasi data
Salah satu tanda bahwa
janin dalam keadaan hidup yaitu terabanya pergerakan janin pada usia kehamilan
18 minggu, terdengarnya DJJ normal dan teratur antara 120 – 160 kali/menit yang
menandakan janin dalam keadaan hidup. (Obstetri Fisiologi UNPAD, hal : 172)
10.
Keadaan ibu dan janin baik dengan
masalah kecemasan
DS : Ibu
tidak pernah merasakan sakit kepala hebat selama hamil
Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil
Ibu merasa cemas dengan kehamilannya
DO
: TTV à TD :
120/80 mmHg
N
: 80
kali/menit
S
: 370
C
P
: 20
kali/menit
Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
Ekspresi wajah tampak cemas
Pembesaran perut ibu sesuai dengan
umur kehamilan
DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan
teratur pada kuadran kiri atas dengan frekuensi 130 kali/menit
Analisa
dan Interpretasi data
a.
Dengan normalnya tanda-tanda vital yang
dimiliki ibu, menandakan ibu dalam keadaan baik.
TD
: (normal
: systole
100 – 120, diastole 70 – 90)
N
: (normal : 80 –
100 kali/menit)
S
: (normal : 36,50
– 37,50 C)
P
: (normal : 18 –
24 kali/menit)
b. Pertumbuhan
dan perkembangan uterus sesuai umur kehamilan menandakan janin dalam keadaan
baik. (Obstetri Fisiologi UNPAD, Bandung. hal : 170)
c. Adanya
gangguan yang dirasakan ibu yaitu keadaan janin dengan letak bokong menyebabkan
ibu cemas, kecemasan akan menggangu psikologis ibu sehingga dapat membuat ibu
stress dan dapat berakibat buruk bagi ibu dan janinnya.
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah
potensial : Potensial terjadi persalinan
letak bokong
DS : Pergerakan
janin kuat pada perut sebelah kanan
DO : Palpasi
Leopold III : bokong
Gestasi 31 minggu
Analisa
dan Interpretasi data
Pada kehamilan
trimester III jumlah air ketuban sudah mulai berkurang sementara janin semakin
bertambah besar, sehingga janin akan sulit berputar menjadi letak kepala.
Akibatnya kehamilan dengan presentase bokong dapat berlanjut menjadi persalinan
bokong. (Obstetri ginekologi)
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi
dengan dokter untuk pemeriksaan USG
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
A. Tujuan
1.
Kehamilan berlangsung normal hingga
aterm
2.
Kecemasan teratasi
3.
Keadaan ibu dan janin baik
B. Kriteria
1.
Umur kehamilan 37 – 42 minggu
2.
Ibu dapat beradaptasi dan tidak khawatir
dengan kehamilannya
3.
Ibu mempersiapkan fisik dan mental bila
terjadi persalinan bokong
4.
Keadaan umum ibu baik, keadaan janin
baik
5.
DJJ dalam batas normal antara 120-160
kali/menit
6.
TTV dalam batas normal
TD : (normal
: systole
100 – 120, diastole 70 – 90)
N : (normal : 80 –
100 kali/menit)
S : (normal : 36,50
– 37,50 C)
P : (normal : 18 –
24 kali/menit)
C. Intervensi
:
Tanggal
11 Oktober 2012
1.
Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan
jelaskan hal-hal yang diperlukan ibu terutama keadaan fisik dan keadaan umum ibu
dan janin
Rasional : Agar
ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya sehingga kecemasan ibu dapat berkurang
dan ibu dapat diajak bekerja sama terhadap setiap tindakan yang akan dilakukan
2.
Berikan health education tentang
a.
Pola makan dengan gizi seimbang
Rasional : Agar
meningkatkan status kesehatan ibu dan bayi
b. Pola
istirahat yang cukup
Rasional : Agar
mengurangi beban kerja jantung yang meningkat pada masa kehamilan
c. Personal
hygiene
Rasional : Memberi
rasa nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya infeksi
3.
Anjurkan ibu untuk sesering mungkin
melakukan posisi nungging 5-15 menit/hari
Rasional : Agar
presentase bokong dapat berputar dan mempunyai kemungkinan untuk berputar dan
berubah menjadi presentase kepala, posisi ini membuat kepala janin lebih fleksi
dan menyebabkan bagian yang besar dan berat akan berputar mencari tempat yang
lebih luas
4.
Beritahu ibu 10 tanda bahaya kehamilan
yaitu mual muntah terus menerus, bengkak pada wajah dan tungkai, pandangan
kabur, sakit kepala menetap, nyeri perut hebat, penurunan gerak janin, demam
tinggi, kejang-kejang, perdarahan pervaginam, ketuban pecah dini
Rasional : Bila
salah satu tanda tersebut dialami oleh ibu, maka ibu segera datang ke pelayanan
kesehatan
5.
Berikan konseling pada ibu bahwa
walaupun letak janinnya tidak berubah tetapi persalinan dapat berlangsung
normal secara pervaginam bila ibu bersalin di tempat pelayanan kesehatan dengan
peralatan lengkap dan tenaga kesehatan yang trampil
Rasional : Agar
kecemasan ibu berkurang dan ibu tidak takut mengahadapi persalinan bokong yang
dilakukan dengan peralatan lengkap dan tenaga kesehatan yang trampil
6.
Berikan pada ibu tablet Fe, vit C, dan
kalac
Rasional : Tablet
Fe untuk meningkatkan kadar hemoglobin ibu
Vit C untuk membantu
penyerapan tablet besi
Kalac untuk pertumbuhan tulang
dan gigi
7.
Follow up bulan depan tanggal 11
November 2012
Rasional : Untuk
memantau keadaan ibu dan janin serta melakukan evaluasi pada kunjungan
berikutnya, sehingga tujuan asuhan dapat tercapai secara efektif
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal
11 Oktober 2012, jam 08.30 wita
1.
Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
dan jelaskan hal-hal yang diperlukan ibu terutama keadaan fisik dan keadaan
umum ibu dan janin
a. TD
: 120/80
mmHg
N
: 80
kali/menit
S
: 370
C
P
: 20
kali/menit
b.
TBJ : 2016 gram
c. DJJ
terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 130 kali/menit pada kuadran
kiri atas perut ibu
2.
Memberikan health education tentang
a. Pola
makan gizi seimbang
1) Mempertahankan
pola makan dan minum
2) Memperbanyak
makan makanan yang mengandung zat besi dan vit C seperti sayuran hijau dan
buah-buahan
b. Pola
istirahat yang cukup
1) Mempertahankan
pola istirahat
2) Mengurangi
aktivitas yang berat
3) Mengurangi
stress dengan berfikir positif dan banyak berdo’a
c. Personal
hygiene
1) Mempertahankan
personal hygiene
2) Memotong
kuku tangan dan kaki bila panjang
3) Menggunakan
pakaian yang longgar dan menyerap keringat
3.
Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin
melakukan posisi nungging (knee chest) 5-15 menit/hari
4.
Memberitahu ibu 10 tanda bahaya
kehamilan yaitu mual muntah terus menerus, bengkak pada wajah dan tungkai,
pandangan kabur, sakit kepala menetap, nyeri perut hebat, penurunan gerak
janin, demam tinggi, kejang-kejang, perdarahan pervaginam, ketuban pecah dini
5.
Memberikan konseling pada ibu bahwa
walaupun letak janinnya tidak berubah tetapi persalinan dapat berlangsung
normal secara pervaginam bila ibu bersalin di tempat pelayanan kesehatan dengan
peralatan lengkap dan tenaga kesehatan yang trampil
6.
Memberikan pada ibu tablet Fe 1x1, vit C
3x1, dan kalac 1x1
7.
Menganjurkan ibu datang kembali (follow
up) bulan depan tanggal 11 November 2012
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal
11 Oktober 2012, jam 10.45 wita
1. Kehamilan
berlangsung baik ditandai dengan :
a.
Keadaan umum ibu dan janin baik
b.
TTV dalam batas normal
TD : 120/80
mmHg
N : 80
kali/menit
S : 370
C
P : 20
kali/menit
c.
Kehamilan sementara dengan letak bokong
d.
DJJ terdengar kuat, jelas, dan teratur
dengan frekuensi 130 kali/menit
e.
TBJ : 2016 gram
2. Ibu
bersedia melakukan health education yang diberikan
3. Ibu
bersedia melakukan posisi nungging 5-15 menit/hari di rumah
4. Ibu
bersedia ke tempat pelayanan kesehatan jika mengalami salah satu tanda bahaya
kehamilan
5. Ibu
merasa senang dapat bersalin secara normal dan ekspresi wajah sudah nampak
tenang
6. Ibu
bersedia mengkonsumsi obat yang diberikan
7. Ibu
bersedia datang kembali tanggal 11 November 2012
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA
NY. “E” DENGAN PRESENTASE BOKONG GESTASI 31 MINGGU
DI
BPS SITTI NAISIRAH, S.SIT PALOPO
11
OKTOBER 2012
No. Register : xx xx xx
Tanggal Kunjungan : 11
Oktober 2012, jam 08.00 wita
Tanggal Pengkajian : 11
Oktober 2012, jam 08.10 wita
Nama Pengkaji : Meidia Apriyanti
IDENTITAS
ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “ E ” / Tn. “ A ”
Umur : 34 tahun / 38 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1
/ S1
Pekerjaan : PNS
/ PNS
Lamanya nikah : 1 x
/ ± 4 tahun
Alamat : Jl. Ratulangi
DATA
SUBJEKTIF (S)
1.
Ini merupakan kehamilan pertama dan
tidak pernah keguguran
2.
Keluhan utama : ibu cemas dengan
kehamilannya
3.
Hari pertama haid terakhir tanggal 8
Maret 2012
4.
Umur kehamilan sekarang 8 bulan
5.
Pergerakan janin mulai dirasakan sejak
umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
6.
Pergerakan janin kuat di sebelah kanan
perut ibu
7.
Merasakan adanya pergerakan-pergerakan
kecil pada perut bagian bawah dan iga tertekan saat duduk
8.
Ibu tidak pernah merasa sakit kepala
hebat selama hamil
9.
Ibu tidak pernah merasa nyeri perut
hebat selama hamil
10.
Ibu sudah memeriksakan kehamilannya
sebanyak 4 kali
11.
Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 5
kali dan mendapat imunisasi TT
TT1
bulan Juli 2012
TT2
bulan Agustus 2012
DATA
OBJEKTIF (O)
1. GI
PO AO
2. Gestasi
31 minggu
3. HTP
tanggal 15 Desember 2012
4. Keadaan
umum ibu baik
5. Kesadaran
komposmentis
5. TD
: 120/80 mmHg
N
: 80 kali/menit
S
: 36,50 C
P
: 20 kali/menit
6. BB
: 64 kg
BB
sebelum hamil : 55 kg
TB
: 160 cm
LILA
: 28 cm
7. Lingkar
perut : 72 cm
Lingkar
panggul : 86 cm
TBJ : 2016 gram
8.
Kepala
Inspeksi
: Rambut
dan kulit kepala tampak bersih, rambut hitam dan bergelombang, tidak mudah
tercabut, dan tidak ada luka
Palpasi
: Tidak
ada massa dan nyeri tekan
9.
Wajah
Inspeksi
: Wajah
tampak bersih, tidak tampak pucat, dan tidak ada oedema
Palpasi
: Tidak
ada massa dan nyeri tekan
10.
Mata
Inspeksi
: Simetris
kiri dan kanan, konjungtiva merah mudah dan sclera putih
11. Hidung
Inspeksi : Tidak
tampak adanya polip dan secret
Palpasi : Tidak
ada massa dan nyeri tekan
12.
Mulut dan gigi
Inspeksi : Mulut
dan gigi tampak bersih, bibir tidak pecah-pecah dan sariawan, gigi lengkap, dan
tidak tampak adanya caries, serta lidah bersih
13. Telinga
Inspeksi : Simetris
kiri dan kanan, bersih, tidak tampak adanya serumen
Palpasi : Tidak
ada massa dan nyeri tekan
14.
Leher
Inspeksi
: Tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
Palpasi
: Tidak
ada massa dan nyeri tekan
15.
Payudara
Inspeksi
: Simetris
kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi
: Tidak
ada massa dan nyeri tekan
16.
Abdomen
Inspeksi
: Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan, otot perut tampak tegang, tidak ada bekas operasi,
tampak striae livide, striae albican, dan line nigra
Palpasi
: Leopold
à
Leopold I : TFU 28 cm (teraba kepala)
Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP (konvergen)
Tidak ada massa dan nyeri
tekan
Auskultasi : DJJ (+)
terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kiri atas perut ibu dengan
frekuensi 130 kali/menit
17. Ekstremitas
atas dan bawah
Inspeksi
: Simetris
kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi
: Tidak
ada oedema
Perkusi
: Refleks
patella (+)
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : GI
PO AO, Gestasi 31 minggu, Situs memanjang, PUKI,
Presentase bokong, BAP, Intra Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin
baik dengan masalah kecemasan
PLANNING
(P)
Tanggal
11 Oktober 2012, jam 08.30 wita
1.
Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
dan jelaskan hal-hal yang diperlukan ibu terutama keadaan fisik dan keadaan
umum ibu dan janin
Hasil :
a. TD
: 120/80
mmHg
N
: 80
kali/menit
S
: 370
C
P
: 20
kali/menit
b.
TBJ : 2016 gram
c. DJJ
terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 130 kali/menit pada kuadran
kiri atas perut ibu
2.
Memberikan health education tentang
a. Pola
makan gizi seimbang
1) Mempertahankan
pola makan dan minum
2) Memperbanyak
makan makanan yang mengandung zat besi dan vit C seperti sayuran hijau dan
buah-buahan
b. Pola
istirahat yang cukup
1) Mempertahankan
pola istirahat
2) Mengurangi
aktivitas yang berat
3) Mengurangi
stress dengan berfikir positif dan banyak berdo’a
c. Personal
hygiene
1) Mempertahankan
personal hygiene
2) Memotong
kuku tangan dan kaki bila panjang
3) Menggunakan
pakaian yang longgar dan menyerap keringat
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran
yang diberikan
3.
Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin
melakukan posisi nungging (knee chest) 5-15 menit/hari
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan
4. Memberitahu
ibu 10 tanda bahaya kehamilan yaitu mual muntah terus menerus, bengkak pada
wajah dan tungkai, pandangan kabur, sakit kepala menetap, nyeri perut hebat,
penurunan gerak janin, demam tinggi, kejang-kejang, perdarahan pervaginam,
ketuban pecah dini
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia datang ke pelayanan kesehatan bila ibu mengalami salah
satu tanda bahaya kehamilan
5. Memberikan
konseling pada ibu bahwa walaupun letak janinnya tidak berubah tetapi
persalinan dapat berlangsung normal secara pervaginam bila ibu bersalin di
tempat pelayanan kesehatan dengan peralatan lengkap dan tenaga kesehatan yang
trampil
Hasil : Ibu
mengerti dan merasa senang dengan penjelasan yang diberikan karena ibu dapat
bersalin dengan normal
6. Memberikan
pada ibu tablet Fe 1x1, vit C 3x1, dan kalac 1x1
Hasil : Ibu
bersedia mengkonsumsi obat yang diberikan
7. Menganjurkan
ibu datang kembali (follow up) bulan depan tanggal 11 November 2012
Hasil : Ibu
bersedia datang kembali tanggal 11 November 2012
Tidak ada komentar :
Posting Komentar