MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL PADA NY. “ B “
GESTASI 37 MINGGU 4 HARI DGN KETUBAN
PECAH DINI
DI RSU SAWERIGADING PALOPO
02 NOVEMBER 2012
No.
Register : xx xx xx
Tanggal
MRS : 02 November 2012, jam 14.00 wita
Tanggal
Pengkajian : 02 November 2012, jam 14.05 wita
Tanggal
partus : 02 November 2012, jam 17.30 wita
Nama
Pengkaji : -
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
Istri / Suami
Nama
: Ny. “ B ” /
Tn. “ R ”
Umur
: 19 tahun /
21 tahun
Suku
: Luwu /
Luwu
Agama
: Islam /
Islam
Pendidikan
: SMA / STM
Pekerjaan
: Mahasiswi / Wiraswasta
Lamanya
nikah : 1 x / ± 2 tahun
Alamat
: Batara
B.
Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan
Utama :
Sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan
lendir dan air ketuban sejak tanggal 02 November 2012, jam 03.00 wita
2. Riwayat
Keluhan Utama
a.
Sakit perut tembus belakang disertai
pelepasan lendir sejak tanggal 02 November 2012, jam 03.00 wita
b.
Sifat his yang dirasakan mulai teratur
c.
Lokasi keluhan yaitu dari perut menyebar
ke belakang
d.
Usaha pasien untuk mengatasi keluhan
dengan mengurut-urut pinggulnya
e.
Keluhan lain : -
C.
Riwayat kesehatan yang lalu
1. Tidak
ada riwayat penyakit asma, jantung, hipertensi, dan DM
2. Tidak
ada riwayat operasi, transfuse darah, dan opname
3. Tidak
ada riwayat ketergantungan alcohol dan obat-obatan
4. Tidak
ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
D.
Riwayat reproduksi
1. Riwayat
Menstruasi
a.
Menarche : 15 tahun
b.
Siklus haid : 28 – 30 hari
c.
Lama haid : 6 – 7 hari
d.
Dismenorhoe : Tidak ada
2. Riwayat
Obstetri
a.
Riwayat kehamilan sekarang
1)
GII PI AO
2)
HPHT : 14 Februari 2012
3)
TP : 19 November 2012
4)
Ibu melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 4
x di Puskesmas
5)
Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2
x yaitu :
TT1
pada bulan Juni 2012
TT2
pada bulan Juli 2012
6)
Ibu merasakan pergerakan janin kuat
disebelah kiri perut ibu
7)
Pergerakan janin pertama kali dirasakan
sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
8)
Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil
yaitu tablet Fe dan Vit. C dan kalsium yang diberikan oleh bidan
b.
Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
dengan alasan ingin segera mempunyai anak.
E.
Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
a.
Selama hamil
1) Pola
makan teratur yaitu 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, ikan, sayur dan
buah
2) Nafsu
makan baik
3) Minum
± 6-8 gelas/hari
b. Selama
inpartu kala I
1) Ibu
malas makan sejak merasakan sakit perut tembus ke belakang
2) Ibu
terakhir makan pukul 18.00 wita dan minum sekitar ± 1-2 gelas
2. Eliminasi
a. Selama
hamil
1) BAK
: 5-6 kali/hari, warna kuning jernih
2) BAB
: 1-2 kali/hari, konsistensi lembek
b. Selama
inpartu kala I
1) BAK
: 3-4 kali/hari, warna kuning jernih
2) BAB
: belum pernah
3. Personal
hygiene
a. Selama
hamil
1) Mandi
2 kali/hari memakai sabun
2) Keramas
2 kali/minggu memakai shampo
3) Sikat
gigi 3 kali/hari memakai pasta gigi
4) Mengganti
pakaian dan pakaian dalam setelah selesai mandi dan setiap basah
b. Selama
inpartu kala I
1) Ibu
belum pernah mandi dan menyikat gigi
2) Ibu
sudah mengganti pakaian
4. Pola
istirahat
a. Selama
hamil
1) Tidur
siang ± 2 jam (13.00 – 15.00) wita
2) Tidur
malam ± 8 jam (21.00 – 05.00) wita
b. Selama
inpartu kala I
Ibu belum pernah istirahat karena
terganggu dengan sakit perut yang tembus
ke belakang
F. Data
psikososial, spiritual dan ekonomi
1. Ibu
dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang dan berharap persalinannya
ditolong bidan
2. Ibu
dan keluarga berharap persalinannya berjalan dengan lancar
3. Hubungan
ibu dengan keluarga harmonis
4. Biaya
persalinan ditanggung oleh suami
G. Pemeriksaan
fisik
1. Pemeriksaan
umum
a. Keadaan
umum ibu baik
b. Kesadaran
komposmentis
c. Ekspresi
wajah ibu tampak meringis saat his
2. TTV
à TD : 110/90
mmHg
N
: 80
kali/menit
S
: 36,50
C
P
: 20
kali/menit
3. Kepala
Inspeksi
: Kulit
kepala bersih, rambut lurus dan berwarna hitam, tidak ada luka
Palpasi :
Tidak ada massa dan nyeri tekan
4. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak bersih dan
tidak ada oedema
Palpasi :
Tidak ada massa dan nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah mudah dan
sclera putih
6. Mulut
dan gigi
Inspeksi
: Bibir
lembab, mulut tampak bersih, lidah bersih, gigi lengkap dan tidak ada caries
gigi
7. Leher
Inspeksi
: Tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
Palpasi :
Tidak ada massa dan nyeri tekan
8. Payudara
Inspeksi
: Simetris
kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi :
Tidak ada massa dan nyeri tekan
9. Abdomen
Inspeksi
: Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan, otot perut tampak kendor, tidak ada bekas operasi,
tampak striae albican dan linea nigra
Palpasi
: Leopold
à
Leopold I : TFU 30 cm LP : 92 cm
Leopold
II : PUKA TBJ : 2760 gram
Leopold
III : kepala
Leopold
IV : BDP
Tidak
ada massa dan nyeri tekan
Auskultasi : DJJ (+)
terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 140 kali/menit
10. Ekstremitas
atas dan bawah
Inspeksi : Simetris
kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak
ada oedema
11. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada
avarices dan oedema, tampak pengeluaran lendir
12. Pemeriksaan
obstetric pertama
a.
Kontraksi uterus : 4 x 10 menit, durasi
30 detik
b. Pemeriksaan
dalam/VT, tanggal 02 November 2012, pukul 14.00 wita
1)
Vulva / vagina : T.A.K
2)
Portio :
lunak
3)
Pembukaan : 4 cm
4)
Ketuban :
(-)
5)
Presentasi : kepala
6)
Moulage :
tidak ada
7)
Penumbungan : tidak ada
8)
Penurunan : hodge I
9)
Kesan panggul : normal
10)
Pelepasan : lendir
LANGKAH II. IDENTIFIKASI
DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GII
PI AO, gestasi 37 minggu 4 hari, situs memanjang, BDP, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan
janin baik, dengan KPD, dengan inpartu kala I fase aktif
1.
GII PI AO
DS : Ini merupakan
kehamilan yang kedua dan tidak keguguran
DO : Nampak
linea nigra dan striae albican
Tonus otot perut tampak kendor
Analisa dan interpretasi data
Pada multigravida tonus
otot tampak kendor karena sudah mengalami peregangan sebelumnya, dan seringkali
ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik dari striae
sebelumnya yaitu striae albican. Pada banyak perempuan, kulit di garis
pertengahan perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut linea
nigra. (Sarwono, 2010)
2.
Gestasi 37 minggu 4 hari
DS : Hari
pertama haid terakhir tanggal 14 Februari 2012
DO : HPHT 14
Februari 2012
TP 19 November 2012
Tanggal pengkajian 02 November
2012
Analisa
dan interpretasi data
Menurut rumus Neagle, bahwa dari HPHT
tanggal 14 Februari 2012 sampai tanggal pengkajian 02 November 2012, maka
diperoleh umur kehamilan 37 minggu 4 hari. (Perawatan Ibu Hamil, Fitramaya)
3.
Situs Memanjang
DS
:
Pergerakan janin kuat terutama di sebelah kiri perut ibu
DO : Palpasi
Leopold I : 30 cm, teraba bokong
Palpasi Leopold II : PUKA
Palpasi Leopold III : kepala
Analisa dan interpretasi data
Pada
palpasi Leopold II teraba seperti papan, menandakan punggung yang teraba
disebelah kanan perut ibu. Dan pada Leopold I teraba bokong sedangkan Leopold
III teraba kepala, bulat, keras, dan melenting, yang menunjukkan situs
memanjang. (Sinopsis Obstetri Jilid I)
4. BDP
DS
: -
DO
: Palpasi
Leopold IV : BDP
Analisa dan interpretasi data
Dari pemeriksaan
palpasi Leopold IV, bila kepala masuk ke dalam panggul, maka tangan pemeriksa
tidak bisa bertemu (divergen).
5. Intra
Uterine
DS
: -
DO
: Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan
Tidak ada nyeri tekan pada
abdomen saat palpasi
Analisa
dan interpretasi data
Kehamilan intra uterine
sejak hamil muda sudah dapat dipastikan, terlihat dari pembesaran perut sesuai
umur kehamilan dan tidak ada nyeri tekan saat palpasi abdominal. (Obsteteri
Fisiologi Padjajaran)
6. Tunggal
DS
: Pergerakan
janin kuat terutama disebelah kiri perut ibu
DO
: Palpasi
Leopold I : 30 cm
Palpasi Leopold II : PUKA
Palpasi Leopold III : kepala
Palpasi Leopold IV : BDP
Pembesaran perut sesuai umur
kehamilan
DJJ
terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 140 kali/menit.
Analisa dan Interpretasi Data
Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan, saat palpasi abdomen teraba 1 kepala, 1 punggung,
dan pergerakan janin pada 1 sisi, DJJ terdengar pada 1 titik, yang menandakan
janin tunggal. (Sinopsis obstetric jilid I)
7.
Hidup
DS
: Pergerakan
janin kuat terutama disebelah kiri perut ibu
DO
: DJJ
terdengar kuat, jelas, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 140 kali/menit
Analisa
dan interpretasi data
Pergerakan janin kuat dan terdengarnya
DJJ normal dan teratur dengan frekuensi antara 120-160 kali/menit, yang
menandakan janin dalam keadaan hidup. (Obstetri fisiologi padjajaran)
8.
Keadaan ibu dan janin baik
DS : Pergerakan janin kuat terutama disebelah kiri
perut ibu
Tidak ada riwayat penyakit asma,
hipertensi dan DM
DO
: Keadaan
umum baik
TD
: 110/90
mmHg
N
: 80
kali/menit
S
: 36,50
C
P
: 20
kali/menit
DJJ Terdengar jelas,kuat dan teratur
pada kuadran kiri bawah perut Ibu dengan frekuensi 140 kali/menit
Analisa dan Interpretasi Data
a. Adanya
pergerakan janin yang kuat, dan terdengarnya DJJ, jelas dan teratur dengan
frekuensi antara 120-160 kali/menit, menandakan janin dalam keadaan baik. (Obstetri
fisiologi padjajaran)
b. Tanda-tanda
vital dalam batas normal dan ibu tidak pernah menderita penyakit sistemik dan
penyakit serius lainnya, menandakan ibu dalam keadaan baik. (Sinopsis obstetric
padjajaran)
9. KPD
DS : Ada
pengeluaran air ketuban sejak tanggal 02 November 2012, jam 03.00 wita
DO : Gestasi
37 minggu 4 hari
VT tanggal 02 November 2012, jam
14.00 wita
1)
Vulva / vagina : T.A.K
2)
Portio :
lunak
3)
Pembukaan : 4 cm
4)
Ketuban :
(-)
5)
Presentasi : kepala
6)
Moulage :
tidak ada
7)
Penumbungan : tidak ada
8)
Penurunan : hodge I
9)
Kesan panggul : normal
10)
Pelepasan : lendir
Analisa dan Interpretasi Data
Ketuban pecah dini adalah pecahnya
ketuban sebelum inpartu yaitu bisa pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan
pada multipara kurang dari 5 cm. (Sarwono, 2010)
10.
Inpartu kala I fase aktif
DS
: Ibu
mengeluh sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir
DO : Kontraksi
Uterus 4 x 10 menit durasi 30 detik
VT I, tanggal 02 November 2012 pukul
14.00 wita
1)
Vulva / vagina : T.A.K
2)
Portio :
lunak
3)
Pembukaan : 4 cm
4)
Ketuban :
(-)
5)
Presentasi : kepala
6)
Moulage :
tidak ada
7)
Penumbungan : tidak ada
8)
Penurunan : hodge I
9)
Kesan panggul : normal
10)
Pelepasan : lendir
Analisa
dan Interpretasi Data
a. Adanya
penurunan progesterone dan peningkatan esterogen sehingga menimbulkan
peningkatan oxytocin dan prostaglandin dalam sel-sel otot uterus sehingga
menimbulkan kontraksi uterus. (Sinopsis obstetric jilid I)
b. Dari
hasil VT, terjadi pembukaan karena adanya kontraksi, sehingga portio akan membuka.
Jika dalam pemeriksaan VT terjadi pembukaan 4-10 cm, hal ini menunjukkan inpartu
kala I fase aktif. (Sinopsis obstetric jilid I)
LANGKAH III.
ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah
aktual : KPD
Masalah
potensial : Terjadinya infeksi jalan lahir
DS : Ada
pengeluaran air ketuban sejak tanggal 02 November 2012, jam 03.00 wita
DO : Gestasi
37 minggu 4 hari
VT Tanggal pengkajian 02 November 2012
1)
Vulva / vagina : T.A.K
2)
Portio :
lunak
3)
Pembukaan : 4 cm
4)
Ketuban :
(-)
5)
Presentasi : kepala
6)
Moulage :
tidak ada
7)
Penumbungan : tidak ada
8)
Penurunan : hodge I
9)
Kesan panggul : normal
10)
Pelepasan : lendir
Analisa dan Interpretasi Data
Ketuban
pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bisa pembukaan pada
primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. Bila fase laten
terlalu panjang dan ketuban sudah pecah maka dapat terjadi infeksi jalan lahir.
(Sarwono, 2010)
LANGKAH IV.
TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tindakan segera/kolaborasi : Pemberian
drips oxytocin ½ ampul
LANGKAH V.
INTERVENSI / RENCANA ASUHAN
Diagnosa : GII
PI AO, gestasi 37 minggu 4 hari, situs memanjang, BDP, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan
janin baik, dengan KPD, dengan inpartu kala I fase aktif
Masalah
aktual : KPD
Masalah
Potensial : Terjadinya infeksi jalan lahir
A.
Tujuan
1. Kala
I berlangsung normal
2. Ibu
mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari keluarga dan petugas
3. Keadaan
ibu dan janin baik
4. Ibu
dapat beradaptasi terhadap keadaannya
B.
Kriteria
1. Kala
I fase aktif berlangsung ± 5 jam
2. Pembukaan
10 cm terjadi pada pukul 17.00 wita
3. Penurunan
kepala pada Hodge IV ( 0/5 ) terjadi pada pukul 17.00 wita
4. Kontraksi
uterus adekuat : 5 x 10 menit durasi 50 detik
5. Keadaan
umum baik, kesadaran composmentis
6. TTV
dalam batas normal :
TD
: sistole (90-120) mmHg, diastole
(60-90) mmHg
N
: 60-100 kali/menit
S :
36,50-37,50 C
P
: 16-24 kali/menit
7. DJJ
dalam batas normal : 120-160 x/menit
C.
Intervensi
Tanggal 02 November 2012
1. Kaji
tingkat nyeri
Rasional
: Untuk
mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu dan memudahkan dalam tindakan
selanjutnya.
2. Jelaskan
penyebab nyeri
Rasional
: Agar
ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dirasakan sehingga dapat
beradaptasi.
3. Anjurkan
ibu untuk berkemih sesering mungkin
Rasional
: Kandung
kemih yang penuh dapat menekan majunya kepala dan juga dapat memberikan
perasaan tidak nyaman.
4. Observasi
tekanan darah dan suhu tiap 4 jam, dan nadi setiap 30 menit
Rasional
: Observasi
TTV digunakan untuk mengetahui keadaan umum ibu.
5. Observasi
His dan DJJ setiap 30 menit
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan
persalinan dan keadaan janin.
6. Lakukan
vulva hygiene dengan kapas saflon
Rasional : Untuk mencegah kuman
pathogen masuk kedalam jalan lahir
7. Lakukan
pemeriksaan dalam (VT) setiap 4 jam atau bila ada indikasi
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan
persalinan.
8. Ajarkan
ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi yaitu menarik nafas lewat hidung dan
mengeluarkan lewat mulut
Rasional
: Memberikan
rasa nyaman karena dapat mengurangi rasa nyeri.
9. Anjurkan
ibu miring kiri dan kanan
Rasional : Untuk memperlancar suplai
oksigen ke janin.
10. Beri
ibu intake cairan dan nutrisi
Rasional
: Agar
ibu mempunyai kekuatan selama proses persalinan
11. Beri
dukungan emosional
Rasional
: Mengurangi
ketegangan dan ibu lebih semangat dalam menjalani proses persalinan.
12. Isi
partograf
Rasional : Partograf merupakan alat bantu untuk memantau
kemajuan persalinan.
LANGKAH VI.
IMPLEMENTASI
Tanggal
02 November 2012, jam 14.00 wita
1.
Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Nyeri
tingkat sedang
2.
Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu
mengerti serta dapat beradaptasi dengan nyeri
3.
Menganjurkan Ibu untuk berkemih sesering
mungkin
Hasil : Ibu
terakhir BAK jam 12.00 wita
4.
Mengobservasi TD tiap 4 jam, suhu tiap 2
jam,dan nadi setiap 30 menit
a. Jam
14.00 wita : TD : 110/90
mmHg, N : 80 kali/menit, S : 36,50
C
b. Jam
14.30 wita : N :
80 kali/menit
c. Jam
15.00 wita : N :
84 kali/menit
d. Jam
15.30 wita : N :
84 kali/menit
e. Jam
16.00 wita : N :
80 kali/menit
f. Jam
16.30 wita : N :
80 kali/menit
g. Jam
17.00 wita : N :
80 kali/menit
5.
Mengobservasi His dan DJJ setiap 30
menit
Hasil :
a. Jam
14.00 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 30 detik, DJJ : 140 kali/menit
b. Jam
14.30 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
c. Jam
15.00 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
d. Jam
15.30 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
e. Jam
16.00 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 35 detik, DJJ : 135 kali/menit
f. Jam
16.30 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 35 detik, DJJ : 140 kali/menit
g. Jam
17.00 wita : His : 4 x 10 menit, durasi
35 detik, DJJ : 135 kali/menit
6.
Melakukan vulva hygiene dengan kapas saflon
Hasil : Vulva
telah dibersihkan
7.
Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam
atau bila ada indikasi
Hasil :
a. VT
I, tanggal 02 November 2012, jam 14.00 wita
1) Vulva
/ vagina : T.A.K
2) Portio
: lunak
3) Pembukaan
: 4
cm
4) Ketuban
: (-)
5) Presentasi
: kepala
6)
Moulage :
tidak ada
7)
Penumbungan : tidak ada
8)
Penurunan : hodge I
9)
Kesan panggul : normal
10)
Pelepasan : lendir
b. VT
II, tanggal 02 November 2012, jam 16.00 wita
1)
Vulva / vagina : T.A.K
2)
Portio :
tipis
3)
Pembukaan : 8 cm
4)
Ketuban :
(-)
5)
Presentasi : kepala
6)
Moulage :
tidak ada
7)
Penumbungan : tidak ada
8)
Penurunan : hodge II
9)
Kesan panggul : normal
10) Pelepasan
: lendir dan darah
c. VT III, tanggal 02 November 2012, jam 17.00
wita
1)
Vulva / vagina : T.A.K
2)
Portio :
melesap
3)
Pembukaan : 10 cm
4)
Ketuban :
(-)
5)
Presentasi : kepala
6)
Moulage :
tidak ada
7)
Penumbungan : tidak ada
8)
Penurunan : hodge IV
9)
Kesan panggul : normal
10) Pelepasan
: lendir dan darah
8.
Mengajarkan ibu untuk melakukan tekhnik
relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut
Hasil : Ibu
mengerti dan dapat melakukannya
9.
Menganjurkan ibu miring kiri dan kanan
Hasil : Ibu
bersedia melakukannya
10.
Memberi ibu intake cairan dan nutrisi
Hasil : Ibu
telah minum ± 1 gelas air putih
11.
Memberi dukungan emosional
Hasil : Ibu
lebih semangat karena dukungan yang telah diberikan
12.
Mengisi partograf
Hasil : Partograf
telah terisi
LANGKAH VII.
EVALUASI
Tanggal
02 November 2012, jam 17.00 wita
1. Kala
I fase aktif berlangsung normal yaitu jam 17.00 wita pembukaan lengkap
2. Keadaan
umum ibu baik dengan TTV :
TD : 110/90 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50 C
P : 20 kali/menit
3.
Penurunan kepala pada Houdge IV terjadi
pada jam 17.00 wita
4.
Keadaan janin baik dengan DJJ 135 kali/menit
5.
Kontraksi uterus 4 x 10 menit dengan
durasi 35 detik
6.
Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri
7.
Ibu dapat bekerjasama dalam setiap
asuhan yang diberikan
8.
Ibu telah mendapatkan dukungan fisik dan
psikologis
9.
Partograf telah terisi
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY. “B”
GESTASI 37 MINGGU 4 HARI DENGAN KETUBAN
PECAH DINI
DI
RSU SAWERIGADING PALOPO
02
NOVEMBER 2012
No.
Register : xx xx xx
Tanggal
MRS : 02 November 2012, jam 14.00 wita
Tanggal
Pengkajian : 02 November 2012, jam 14.05 wita
Tanggal
partus : 02 November 2012, jam 17.30 wita
Nama
Pengkaji : -
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama
: Ny. “ B ” /
Tn. “ R ”
Umur
: 19 tahun /
21 tahun
Suku
: Luwu /
Luwu
Agama
: Islam /
Islam
Pendidikan
: SMA / STM
Pekerjaan
: Mahasiswi / Wiraswasta
Lamanya
nikah : 1 x / ± 2 tahun
Alamat
: Batara
KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ini
merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
2. Hari
pertama haid terakhir tanggal 14 Februari 2012
3. Pergerakan
janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
4. Pergerakan
janin dirasakan kuat terutama di sebelah kiri perut ibu
5. Ibu
mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir sejak tanggal 02
November 2012 jam 03.00 wita
6. Sifat
keluhan mulai teratur dan menetap
DATA OBJEKTIF (O)
1. GII
PI AO
2. HPHT
14 Februari 2012
3. TP
19 November 2012
4. Keadaan
umum ibu baik
5. Kesadaran
komposmentis
6.
TTV à TD : 110/90
mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50 C
P : 20 kali/menit
7.
Tidak ada oedema pada wajah
8.
Mata, konjungtiva merah muda dan sclera
putih
9.
Leher, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, limfe, dan vena jugularis
10.
Payudara simetris kiri dan kanan,
putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada massa dan
nyeri tekan
11.
Abdomen, pembesaran perut sesuai umur
kehamilan, tonus otot perut tampak kendor, tampak striae albican dan linea
nigra, tidak ada bekas operasi
12.
Palpasi abdomen
a. Leopold
I : TFU 30 cm
b. Leopold
II : PUKA
c. Leopold
III :
kepala
d. Leopold
IV :
BDP
13.
LP : 92 cm, TBJ : 30 x 92 = 2760
gram
14.
His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik
15.
DJJ : 140 kali/menit
16.
VT I, tanggal 02 November 2012, jam 14.00
wita
a. Vulva
/ vagina : T.A.K
b. Portio
: lunak
c. Pembukaan
: 4
cm
d. Ketuban
: (-)
e. Presentasi
: kepala
f. Moulage
: tidak ada
g. Penumbungan
: tidak
ada
h. Penurunan
: hodge I
i.
Kesan panggul : normal
j.
Pelepasan : lendir
ASSESMENT (A)
Diagnosa : GII
PI AO, gestasi 37 minggu 4 hari, situs memanjang, BDP, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan
janin baik, dengan KPD, dengan inpartu kala I fase aktif
Masalah
Aktual : KPD
Masalah
Potensial : Terjadinya infeksi jalan lahir
PLANNING
(P)
Tanggal
02 November 2012, jam 14.00 wita
1.
Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Nyeri
tingkat sedang
2.
Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti
serta dapat beradaptasi dengan nyeri
3.
Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering
mungkin
Hasil : Ibu
terakhir BAK jam 12.00 wita
4.
Mengobservasi TD dan suhu tiap 4 jam,
,dan nadi setiap 30 menit
Hasil :
a. Jam
14.00 wita : TD : 110/90 mmHg, N : 80
kali/menit, S : 36,50 C
b. Jam
14.30 wita : N : 80 kali/menit
c. Jam
15.00 wita : N : 84 kali/menit
d. Jam
15.30 wita : N : 84 kali/menit
e. Jam
16.00 wita : N : 80 kali/menit
f. Jam
16.30 wita : N : 80 kali/menit
g. Jam
17.00 wita : N : 80 kali/menit
5.
Mengobservasi His dan DJJ setiap 30
menit
Hasil :
a. Jam
14.00 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 30 detik, DJJ : 140 kali/menit
b. Jam
14.30 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
c. Jam
15.00 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
d. Jam
15.30 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 30 detik, DJJ : 135 kali/menit
e. Jam
16.00 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 35 detik, DJJ : 135 kali/menit
f. Jam
16.30 wita : His : 4 x 10 menit, durasi
35 detik, DJJ : 140 kali/menit
g. Jam
17.00 wita : His : 4 x 10 menit,
durasi 35 detik, DJJ : 135 kali/menit
6.
Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
Hasil : Vulva
telah dibersihkan
7.
Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam
atau bila ada indikasi
Hasil :
a. VT
I, tanggal 02 November 2012, jam 14.00 wita
1) Vulva
/ vagina : T.A.K
2) Portio
: lunak
3) Pembukaan
: 4
cm
4) Ketuban
: (-)
5) Presentasi
: kepala
6)
Moulage :
tidak ada
7)
Penumbungan : tidak ada
8)
Penurunan : hodge I
9)
Kesan panggul : normal
10)
Pelepasan : lendir
b. VT
II, tanggal 02 November 2012, jam 16.00 wita
1)
Vulva / vagina : T.A.K
2)
Portio :
tipis
3)
Pembukaan : 8 cm
4)
Ketuban :
(-)
5)
Presentasi : kepala
6)
Moulage :
tidak ada
7)
Penumbungan : tidak ada
8)
Penurunan : hodge II
9)
Kesan panggul : normal
10)
Pelepasan : lendir dan darah
c. VT
III, tanggal 02 November 2012, jam 17.00 wita
1)
Vulva / vagina : T.A.K
2)
Portio :
melesap
3)
Pembukaan : 10 cm
4)
Ketuban :
(-)
5)
Presentasi : kepala
6)
Moulage :
tidak ada
7)
Penumbungan : tidak ada
8)
Penurunan : hodge IV
9)
Kesan panggul : normal
10)
Pelepasan : lendir dan darah
8.
Mengajarkan ibu untuk melakukan tekhnik
relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut
Hasil : Ibu
mengerti dan dapat melakukannya
9.
Menganjurkan ibu miring kiri dan kanan
Hasil : Ibu
bersedia melakukannya
10.
Memberi ibu intake cairan dan nutrisi
Hasil : Ibu
telah minum ± 1 gelas air putih dan 1 gelas susu
11.
Memberi dukungan emosional
Hasil : Ibu
lebih semangat karena dukungan yang telah diberikan
12.
Mengisi partograf
Hasil : Partograf
telah terisi
KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1.
Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
2.
Ibu merasa ingin BAB
3.
Ibu merasa sakitnya bertambah sering dan
kuat
4.
Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk
meneran
DATA
OBJEKTIF (O)
1.
Kontraksi uterus 4 x 10 menit durasi 35 detik
2.
DJJ : 135 kali/menit
3.
Tampak perineum menonjol, vulva terbuka,
dan tekanan pada anus
4.
Tampak ibu ingin meneran
5.
VT IV, tanggal 02 November 2012 jam 17.00
wita
a. Vulva
/ vagina : T.A.K
b. Portio
: melesap
c. Pembukaan
: 10
cm
d. Ketuban
: (-)
e. Presentasi
: kepala
f.
Moulage :
tidak ada
g.
Penumbungan : tidak ada
h.
Penurunan : hodge IV
i.
Kesan panggul : normal
j.
Pelepasan : lendir dan darah
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : Perlangsungan
kala II persalinan
PLANNING (P)
Tanggal 02 November 2012,
jam 17.00 wita
1.
Melihat tanda dan gejala kala II yaitu
dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol, dan vulva terbuka
Hasil : Tampak
dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva
terbuka
2.
Menyiapkan diri dan perlengkapan alat
partus
Hasil : Persiapan
diri dan perlengkapan alat partus telah siap
3.
Memakai celemek dan masker
Hasil : Celemek
dan masker telah terpasang
4.
Mencuci tangan dengan sabun dibawah air
mengalir, kemudian keringkan dengan handuk bersih
Hasil : Tangan
dalam keadaan bersih dan kering
5.
Memakai sarung tangan DTT pada tangan
yang akan digunakan untuk periksa dalam
Hasil : Tangan
kanan telah menggunakan sarung tangan DTT
6.
Mengisi spoid dengan oxytocin 10 IU
dengan menggunakan tehnik satu tangan
Hasil : Spoid
telah terisi oxytocin 10 IU dan siap pakai
7.
Melakukan vulva hygiene dengan
menggunakan kapas DTT
Hasil : Vulva
telah dibersihkan
8.
Melakukan pemeriksaan dalam dan
amniotomi
Hasil : VT IV,
tanggal 02 November 2012, jam 17.00 wita
a. Vulva
/ vagina : T.A.K
b. Portio
: melesap
c. Pembukaan
: 10
cm
d. Ketuban
: (-)
e. Presentasi
: kepala
f.
Moulage :
tidak ada
g.
Penumbungan : tidak ada
h.
Penurunan : hodge IV
i.
Kesan panggul : normal
j.
Pelepasan : lendir dan darah
9.
Mendekontaminasi sarung tangan dengan
cara mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5 % secara terbalik selama ± 10 menit
Hasil : Sarung
tangan telah terendam larutan clorin 0,5 %
10.
Mendengarkan DJJ saat tidak his
Hasil : DJJ (+)
135 kali/menit
11.
Memberitahu ibu dan keluarga bahwa
pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
Hasil : Ibu
mengerti dan tidak merasa cemas
12.
Meminta bantuan keluarga untuk
menyiapkan posisi ibu untuk meneran dengan cara mengatur posisi ibu setengah
duduk, tangan lurus dan memegang paha bagian luar
Hasil : Ibu
dalam keadaan setengah duduk dan tangan memegang paha bagian luar
13.
Memimpinan persalinan saat ibu mempunyai
dorongan kuat untuk meneran
Hasil : Ibu
meneran dengan baik saat ada his, dan beristirahat saat tidak ada his
14.
Memasang handuk bersih diatas perut ibu
pada saat kepala bayi membuka vulva
Hasil : Handuk
bersih telah terpasang diatas perut ibu
15.
Mengambil doek steril dan lipat ⅓ bagian
dan diletakkan dibawah bokong ibu
Hasil : Doek
telah siap dibawah bokong ibu
16.
Membuka tutup partus set
Hasil : Partus
set telah terbuka
17.
Memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan
Hasil : Sarung
tangan telah terpasang
18.
Memimpin persalinan, sokong perineum dan
tahan puncak kepala
Hasil : Tangan
kanan menyokong perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala
19.
Memeriksa lilitan tali pusat setelah
kepala lahir
Hasil : Tidak
terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi
20.
Menunggu kepala bayi melakukan putaran
paksi luar
Hasil : Kepala
bayi telah mengarah ke paha kiri ibu
21.
Melahirkan bahu depan dan belakang
denhan tehnik biparietal
Hasil : Bahu
depan dan belakang telah lahir
22.
Melahirkan badan bayi dan sanggah tubuh
bayi
Hasil : Badan
bayi lahir dengan spontan saat dilakukan penyanggahan
23.
Melahirkan seluruh badan bayi dengan
menyusuri punggung, bokong, dan tungkai
Hasil : Bayi
lahir spontan tanggal 02 November 2012, jam 17.30 wita
24.
Menilai bayi dengan segera dengan
meletakkan bayi diatas perut ibu
Hasil : Bayi
telah berada diatas perut ibu, dengan nilai apgar score (A/S) 8/9
25.
Mengeringkan badan bayi dan membungkus
bayi dengan selimut bersih dan kering
Hasil : Bayi
telah kering dan terbungkus selimut
26.
Mengecek tinggi fundus uteri (TFU)
Hasil : TFU
setinggi pusat
27.
Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytocin
10 IU/IM
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia disuntik
28.
Menyuntikkan oxytocin 10 IU /IM pada ⅓
bagian paha luar
Hasil : Ibu
sudah mendapat suntikan oxytocin
29.
Menjepit tali pusat ± 3 cm dari
umbilicus dengan klem pertama dan kemudian lakukan pengurutan tali pusat kearah
vulva ibu, lalu klem dengan jarak ± 2 cm
dari klem pertama
Hasil : Klem
telah terpasang
30.
Memotong tali pusat diantara kedua klem
dengan gunting tali pusat
Hasil : Tali
pusat telah terpotong
31.
Mengikat tali pusat dan dan lepaskan
klem
Hasil : Tali
pusat dalam keadaan terikat
32.
Memberikan bayi kepada ibunya untuk
disusui (IMD) dengan ditengkurapkan di dada ibu
Hasil : Bayi
dalam keadaan tengkurap di dada ibu
33.
Menyelimuti bayi dan ibu dengan
menggunakan selimut kering dan bersih
Hasil : Bayi
dan ibu dalam keadaan tertutup selimut
KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
1.
Ibu merasa senang dengan kelahiran
bayinya
2.
Ibu mengeluh sakit perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
1. Bayi
lahir spontan PBK tanggal 02 November 2012 jam 17.30 wita
2. Bayi
lahir langsung menangis dengan jenis kelamin laki-laki
3. Bayi
lahir dengan APGAR SCORE 8/9
4. TFU
setinggi pusat
5. Kala
II berlangsung ± 30 menit
6. Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
7. Tali
pusat bertambah panjang dan ada semburan darah
8. Kandung
kemih kosong
ASSESMENT (A)
Diagnosa :
Perlangsungan Kala III persalinan
PLANNING (P)
Tanggal
02 November 2012, jam 17.30 wita
34.
Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak ± 5-10 cm dari vulva
Hasil : Klem
pada tali pusat berjarak ± 5 cm dari vulva
35.
Meletakkan tangan kiri diatas supsis
untuk untuk menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan memegang klem pada
tali pusat
Hasil : Tangan
kiri menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan memegang klem
36.
Meregangkan tali pusat dengan tangan
kanan kearah bawah dan tangan kiri mendorong uterus ke arah dorso cranial
Hasil : Tali
pusat diregangkan secara terkendali
37.
Meminta ibu untuk meneran saat terlihat
tanda-tanda terlepasnya plasenta, kemudian menarik tali pusat dengan lembut
kebawah lalu keatas sesuai kurva jalan lahir
Hasil : Tanda
terlepasnya plasenta sudah terlihat, tali pusat bertambah panjang, dan ada
semburan darah
38.
Menjemput Plasenta dan memutar searah
jarum jam
Hasil : Plasenta
diputar searah jarum jam dan lahir jam 17.40 wita
39.
Melakukan massase uterus
Hasil : Massase
telah dilakukan dan kontraksi uterus baik
40.
Memeriksa kelengkapan plasenta dan
selaput ketuban
Hasil : Plasenta
dan selaput ketuban lengkap
KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu
merasa lelah
2. Ibu
masih merasa sakit perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
1. Kontraksi
uterus teraba keras dan bundar
2. TFU
1 jbpst
3.
TTV : TD : 110/90
mmHg
N
: 80
kali/menit
S : 36,50
C
P : 20 kali/menit
4.
Perdarahan ± 150 cc
5.
Plasenta lahir dengan lengkap jam 17.40 wita
6.
Kala III berlangsung ± 10 menit
7.
Ruptur perineum tingkat II
ASSESMENT (A)
Diagnosa :
Perlangsungan kala IV persalinan
PLANNING (P)
Tanggal 02 November 2012, jam 17.40 wita
41.
Memeriksa adanya robekan jalan lahir
Hasil : Terjadi
rupture tingkat II, dilakukan penjahitan dengan tehnik jelujur
42.
Memeriksa kembali uterus
Hasil : Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
43.
Mencuci sarung tangan dengan larutan
clorin 0,5 % kemudian larutan DTT
Hasil : Sarung
tangan telah dicuci
44.
Melakukan penimbangan BB dan ukur PB
bayi serta pemberian Vit-K dan salep mata
Hasil : BB : 2200
gram, PB : 47 cm, Vit-K disuntikkan pada paha kiri bayi sebanyak 0,05 cc, dan
telah diberikan salep mata
45.
Memerikan imunisasi Hepatitis-B O
Hasil : Imunisasi
Hepatitis-B O belum diberikan
46.
Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15
menit pada jam pertama, dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : Kontraksi
uterus baik
47.
Mengajarkan ibu dan keluarga cara
massase uterus yang benar jika kontraksi uterus tidak baik
Hasil : Ibu dan
keluarga mengerti dan dapat melakukan massase uterus
48.
Memeriksa kembali bayi dan berikan bayi
pada ibu ± 1 jam/ sampai bayi menyusu
Hasil : Bayi
dalam keadaan baik dan masih menyusu pada ibu
49.
Mengevaluasi jumlah perdarahan tiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : Jumlah
perdarahan selama kala IV ± 150 cc
50.
Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 15
menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : TTV
dalam batas normal
51.
Membersihkan ibu dari sisa air ketuban,
lendir dan darah
Hasil : Ibu
telah dibersihkan dengan larutan DTT
52.
Memberikan ibu rasa nyaman dan beritahu
keluarga untuk memberikan intake cairan dan makanan
Hasil : Ibu
merasa nyaman dan telah makan dan minum
53.
Merendam semua peralataan dalam larutan
clorin 0,5% selama ± 10 menit
Hasil : Semua
alat telah terendam
54.
Membuang semua bahan-bahan yang telah
terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
Hasil : Semua
sampah telah dibuang
55.
Mendekontaminasi tempat tidur dengan
larutan clorin 0,5%
Hasil : Tempat
tidur telah dibersihkan
56.
Membersihkan sarung tangan, buka
terbalik lalu rendam dalam larutan clorin 0,5%
Hasil : Sarung
tangan telah di rendam
57.
Mencuci tangan dengan sabun dibawah air
mengalir, dan keringkan dengan handuk
Hasil : Tangan
telah bersih dan kering
58.
Melengkapi partograf
Hasil : Partograf
telah terisi dengan lengkap dan pemantauan kala IV ada di partograf
Tidak ada komentar :
Posting Komentar