MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL FISIOLOGI HARI
– I
PADA NY. “ A ” DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM
DI RUMAH SAKIT UMUM SAWERI GADING PALOPO
TANGGAL 5 APRIL 2012
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 5 April 2012,
jam 23.50 wita
Tanggal Partus : 5 April 2012, jam
03.00 wita
Tanggal Pengkajian : 5
April 2012, jam 10.00 wita
Nama Pengkaji : Meidia Apriyanti
A. Identitas
istri / suami
Nama : Ny. “ A ” / Tn. “ E ”
Umur : 25 tahun / 40 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1
/ SMA
Pekerjaan : Guru
/ Petani
Lamanya nikah : 1 x
/ ± 6 tahun
Alamat : Ds. Pompengan
B. Data
Biologis / Fisiologis
1.
Keluhan utama : Ibu nyeri pada daerah
kemaluannya
2.
Riwayat keluhan utama
a. Ibu
mengatakan melahirkan tanggal 5 April 2012, jam 03.00 wita, dan nyeri pada pada
kemaluan dirasakan setelah melahirkan sampai saat pengkajian
b. Faktor
penyebab : Nyeri di karenakan ibu luka robekan pada perineum dan sudah di jahit
c. Lokasi
keluhan : Perineum
d. Sifat
keluhan : Tidak menetap
e. Keluhan
lain yang menyertai : Ibu belum terlalu aktif dalam memenuhi kebutuhannya
f. Ada
pengeluaran darah dari jalan lahir
g. Usaha
ibu untuk mengatasi keluhan : Ibu menarik nafas panjang saat nyeri
C.
Riwayat kesehatan lalu dan sekarang
1. Ibu
tidak pernah mengalami operasi sebelumnya
2. Ibu
tidak pernah menderita penyakit infeksi
3. Ibu
tidak pernah menderita penyakit Jantung, DM, Hipertensi dan Paru-paru
4. Tidak
ada riwayat transfusi darah dan diopname
5. Tidak
ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat - obatan
6. Tidak
ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan alcohol, serta merokok
7. Suami
seorang perokok
D.
Riwayat kesehatan dalam keluarga
Tidak
ada riwayat penyakit keturunan dan menular
E.
Riwayat Reproduksi
1.
Menarche
: 14 tahun
2.
Siklus haid : 28 – 30 hari
3.
Lama haid : 5 – 6 hari
4.
Dismenore : tidak ada
F. Riwayat
kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
GII
PI AO
|
Hamil
Ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||||
|
Thn
|
UK
|
Peno
long
|
Jenis
|
Komplikasi
|
JK
|
BBL
(gr)
|
PBL
(cm)
|
Lak
tasi
|
Komp
|
||
|
Ibu
|
Bayi
|
||||||||||
|
I
|
2008
|
Aterm
|
Bidan
|
Normal
|
-
|
-
|
♀
|
2900
|
49
|
± 2 thn
|
-
|
|
II
|
2012
|
Persalinan sekarang
|
|||||||||
G.
Riwayat persalinan sekarang
1. Kala
I
a. Ibu
memeriksakan diri tanggal 04 – 04 – 2012
b. His
dirasakan mulai tanggal 04 – 04 – 2012, sifatnya tidak teratur dan disertai
pelepasan lendir
c. Lama
kala I berlangsung ± 8 jam yaitu jam (19.00
– 02.30) wita
2. Kala
II
a. Bayi
lahir spontan, PBK tanggal 05 – 04 –
2012, jam 03.00 wita, langsung menangis, dengan jenis kelamin perempuan, BBL
: 3100 gram, PBL : 50 cm, A/S : 8/10,
dan perdarahan ± 50 cc
b. Lamanya
kala II berlangsung ± 30 menit yaitu jam(02.30
– 03.00) wita
3. Kala
III
a. Plasenta
lahir dengan lengkap jam 03.05 wita, dengan tali pusat berpilin, licin, dan
putih, dengan perdarahan ± 100 cc
b. Lamanya
kala III berlangsung ± 5 menit
4. Kala
IV
a. Terjadi
laserasi derajat II, dengan heacting jelujur, dalam : II, luar : II dengan lama
penjahitan ± 15 menit
b. Keadaan
umum baik, TTV dalam batas normal, kontaraksi uterus baik, TFU 1 jbpst, kandung
kemih kosong, jumlah perdarahan kala IV ± 150 cc
c. Hasil
observasi kala IV
|
Jam
|
Waktu (wita)
|
TD
(mmHg)
|
N
(x/i)
|
S
(°C)
|
TFU
|
Kontraksi uterus
|
Kandung kemih
|
Perda
rahan
|
|
I
|
03.05-03.20
|
130/80
|
80
|
36,5
|
1 jbpst
|
baik
|
kosong
|
± 80 cc
|
|
03.20-03.35
|
130/80
|
80
|
36,5
|
1 jbpst
|
baik
|
kosong
|
± 20 cc
|
|
|
03.35-03.50
|
130/80
|
80
|
36,5
|
1 jbpst
|
baik
|
kosong
|
± 20 cc
|
|
|
03.50-04.05
|
130/80
|
80
|
36,5
|
1 jbpst
|
baik
|
kosong
|
± 10 cc
|
|
|
II
|
04.05-04.35
|
130/80
|
80
|
36,5
|
1 jbpst
|
baik
|
kosong
|
± 10 cc
|
|
04.35-05.05
|
130/80
|
80
|
36,5
|
1 jbpst
|
baik
|
kosong
|
± 10 cc
|
H.
Riwayat KB
1. Ibu
sudah pernah menjadi akseptor KB sebelumnya
2. Ibu
menggunakan KB suntik 3 bulan (depoprovera) selama ± 4 tahun
I.
Riwayat gynekologi
Ibu
tidak pernah menderita penyakit infeksi dan tumor pada saluran reproduksi
J.
Riwayat kebutuhan dasar
1. Nutrisi
Selama nifas :
a. Pola
makan : baru 1 x selama nifas
b. Jenis
makanan :
-
Nasi (1
piring) : 1000
kalori
-
Sayur (½
mangkok) : 150 kalori
-
Ikan (1
ekor) : 100
kalori
-
Telur (1
butir) : 90
kalori +
Jumlah
: 1340
kalori
c. Nafsu
makan baik
d. Minum (1 gelas susu) : 170 kalori +
Jumlah : 1510
kalori
2. Eliminasi
Selama nifas :
-
BAK
2 kali selama nifas, warna kuning muda, bau khas amoniak
-
BAB
belum pernah selama nifas, dan terakhir BAB tanggal 4 – 4 – 2012, jam
17.00 wita
3. Personal
hygiene
-
Ibu sudah dimandikan oleh petugas 1 kali
tanggal 5 – 4 – 2012, jam 06.00 wita
-
Ganti pembalut 2 kali
-
Ibu belum keramas dan belum gosok gigi,
terakhir keramas dan gosok gigi tanggal 4 – 4 – 2012, jam 17.09 wita
-
Kuku pendek dan bersih
4. Istirahat
Selama nifas : Ibu tidur ± 1 jam selama nifas
5. Mobilisasi
Selama nifas : Ibu belum bisa mandi
sendiri dan belum bisa berjalan sendiri
K.
Rimayat pengetahuan ibu tentang tanda–tanda
bahaya nifas, perawatan payudara dan
pemberian asi eksklusif
1. Ibu
sudah pernah mendapatkan pengetahuan tentang tanda–tanda bahaya nifas dan ASI
Ekslusif
2. Ibu
belum mengetahui tentang perawatan payudara
L.
Riwayat psikologis, ekonomi, dan
spiritual
1. Ibu
dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya dan tidak mempermasalahkan jenis
kelaminnya
2. Hubungan
ibu dan keluarga harmonis
3. Ibu
dan keluarga bersedia merawat bayinya
4. Pengambil
keputusan adalah suami
5. Seluruh
biaya perawatan ditanggung suami
6. Ibu
dan keluarga menganggap bahwa anak adalah anugerah Tuhan YME yang harus
disyukuri
7. Ibu
dan keluarga rajin berdoa
M. Pemeriksaan
fisik
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kesadaran
komposmentis
3. Ekspresi
wajah meringis saat bergerak
4. Tanda-tanda
vital
TD
: 130/80
mmHg
N
: 80
x/i
S
: 36,50
C
P
: 18
x/i
5. Inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi
a. Kepala
-
Rambut lurus, warna hitam, panjang
bergelombang, kulit kepala bersih, tidak ada bekasluka
-
Tidak ada benjolan, massa, dan nyeri
tekan
b. Wajah
-
Ekspresi wajah meringis bila bergerak,
tidak ada oedema
c. Mata
-
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah
muda, dan sclera putih
d. Hidung
-
Simetris kiri dan kanan, bersih tidak
ada secret dan polip
-
Tidak ada massa dan nyeri tekan
e. Telinga
-
Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak
ada serumen
-
Tidak ada massa dan nyeri tekan
f. Mulut
dan gigi
-
Mulut bersih, lidah bersih, bibir
lembab, tidak pecah-pecah dan sariawan
-
Gigi bersih lengkap, dan tidak ada
caries gigi
g. Leher
-
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
limphe, dan vena jugularis
h. Payudara
-
Simetris kiri dan kanan, putting susu
menonjol, hyperpigmentasi areola mammae
-
Tidak ada massa dan nyeri tekan
-
Terdapat colostrum saat putting susu
dipencet
i.
Abdomen
-
Tonus otot tampak kendok, nampak linea nigra
dan striae alba, tidak ada bekas operasi
-
TFU 1 jbpst, kontraksi uterus teraba
keras dan bundar, kandung kemih kosong, diastosis abdominalis 3 jari
-
Tidak ada massa dan nyeri tekan
j.
Genetalia
-
Tidak ada oedema dan varices, tampak
pengeluaran lochia rubra berwarna merah tua, bau amis, nampak luka jahitan pada
perineum masih basah
-
Ada nyeri tekan
k. Ekstremitas
-
Simetris kiri dan kanan, tidak ada
oedema dan varices, LILA 28 cm
-
Refleks hummer (+), refkeks biseps
triseps (+), dan human sign (–)
N.
Pemeriksaan penunjang
HB : 9
gr% (normal, 8 – 14 gr%)
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Post partum hari I
DS : -
Ibu melahirkan tanggal 5 April 2012
- Ada
pengeluaran darah dari jalan lahir
DO :
- Tanggal pengkajian 5 April 2012
- Keadaan
umum ibu baik
- TTV
: TD : 130/80
mmHg
N : 80 x/i
S : 36,50 C
P : 18 x/i
- ASI
(+), colostrums (+)
- TFU
1 jbpst
- Kontraksi
uteris teraba keras dan bundar
- Nampak
pengeluaran lochia rubra yang berwarna merah tua dan berbau amis
Analisa dan Interpretasi data
-
Adanya lochia rubra merupakan
pengeluaran secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina yang berupa
sisa-sisa darah, selaput ketuban, sel-sel desidua, lanugo, verniks caseosa dan
mekonium. (Prof. Rustam, hal : 116)
-
Setelah melahirkan, uterus yang selama
persalinan mengalami kontraksi akan menjadi keras dan bundar, sehingga dapat
menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas implantasi plasenta.
Jaringan ikat pada uterus akan terus mengecil ± 1 cm perhari sampai berukuran
normal, sehingga postpartumhari pertama teraba TFU 1 jari di bawah pusat.
(Prof. Rustam, hal : 214)
Masalah
aktual : Nyeri luka pada perineum
DS : - Ibu merasa nyeri pada daerah kemaluan
DO : - Ibu tampak meringis saat melakukan pergerakan
- Nampak
luka jahitan masih basah
- Ada
nyeri tekan
Analisa dan Interpretasi data
-
Terputusnya continuitas jaringan akibat
laserasi jalan lahir tingkat II, maka aliran darah padajaringan tersebut akan
terhambat dan menghantarkan reseptor nyeri ke hipotalamus, kemudian nyeri dihantarkan
ke saraf perifer dan menimbulkan nyeri pada perineum yang kemudian dirasakan
oleh ibu. (Anatomi, hal : 205)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Masalah
potensial : antisipasi terjadinya infeksi pada luka
jahitan perineum
DS : - Ibu merasa nyeri pada daerah kemaluan
DO : - Ibu tampak meringis saat melakukan pergerakan
- Nampak
luka jahitan masih basah
- Ada
nyeri tekan
Analisa dan Interpretasi data
-
Adanya bekas luka implantasi jaringan
luka dan jaringan plasenta yang terbuka, ditandai dengan pengeluaran darah
(lochia) serta adanya jahitan pada perineum merupakan post de enty atau tempat
masuknya kuman mikroorganisme yang paling baik untuk berkembang biak, sehingga
dapat menyebabkan infeksi. (Sarwono, hal : 690)
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada indikasi untuk tindakan
segera/kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI
Tujuan
: 1.
Post partum hari I berlangsung normal
2. Tidak
terjadi infeksi pada luka jahitan perineum
3. Tidak
terjadi infeksi pada luka jahitan perineum yang ditandai :
- Color
: Merah
- Dolor
: Nyeri
- Rubor
: Panas
- Tumor
: Bengkak
Kriteria : 1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran
komposmentis
3. TTV
dalam batas normal :
- TD
: sistolik
(90–130) mmHg ; diastolic (60–90) mmHg
- N :
(60 – 90) x/i
- S : (36,5 – 37,5) ºC
- P : (16 – 24) x/i
4. Involusio
uteri berlangsung normal
- TFU
1 jbpst (TFU berkurang ± 1 – 2 cm/hari)
- Kontraksi
uterus teraba keras dan bundar
5. Lochia
dalam batas normal
- Lochia
rubra :
1 – 3 hari
- Lochia
sanguilenta : 4 – 7 hari
- Lochia
serosa : 8 – 14 hari
- Lochia
alba : 15 – 40 hari
6. ASI
lancar
7. Tidak
ada keluhan nyeri, dan tidak ada nyeri tekan pada perineum
8. Tidak
ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum yaitu merah, panas, nyeri,
dan bengkak
Intervensi :
Tanggal
5 April 2012
1. Observasi
TTV, TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
Rasional : - TTV merupakan indikator untuk mengetahui
keadaan umum ibu
- TFU
dan kontraksi uterus merupakan indikator untuk mengetahui involusio uteri
- Pengeluaran
lochia yang berbau menunjukkan adanya infeksi
2. Observasi
tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum
Rasional : Memudahkan
petugas dalam mengambil keputusan jika terdapat tanda-tanda infeksi tersebut
3. Mengkaji
tingkat nyeri yang dirasakan ibu
Rasional : Mempermudah
memberikan tindakan selanjutnya sesuai dengan nyeri yang dirasakan
4. Jelaskan
pada ibu penyebab nyeri
Rasional : Agar
ibu mengetahui penyebab nyeri dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
5. Anjurkan
kepada ibu tentang :
a. Mobilisasi
dini dan berelaksasi dalam pengaturan napas
Rasional : - mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran
lochia, memperlancar peredaran darah dan involusio uteri
- relaksasi
dalam pengaturan nafas dapat menghilangkan ketegangan dan rasa nyeri yang
dirasakan
b. Istirahat
cukup dan mengkonsumsi makanan bergizi dengan menu seimbang terutama protein
dan buah papaya dengan jumlah 2800 – 3000 kalori
Rasional : - Istirahat cukup dan konsumsi makanan bergizi
terutama protein dapat mempercepat proses penyembuhan
- Buah
papaya dapat memperlancar BAB dan dapat mencegah konstipasi
c. Menyusui
bayinya sesering mungkin
Rasional : Agar
bayi mendapat ASI lebih dini, dan memenuhi kebutuhan nutrisi bayi serta
mencegah bendungan ASI pada payudara ibu
d. Menjaga
personal hygiene
Rasional : Mencegah berkembang biaknya kuman penyebab infeksi
e. Follow
up tanggal 8 April 2012 untuk control di rumah sakit atau puskesmas terdekat
Rasional : Agar
dapat memantau keadaan ibu jika terdapat kelainan
6. Lakukan
vulva hygiene
Rasional : Vulva
hygiene mencegah masuk dan berkembang biaknya mikroorganisme pathogen
7. Berikan
HE tentang :
a. Perawatan
payudara
Rasional : Memperlancar
produksidan pengeluaran ASI, dan mencegah bendungan ASI
b. ASI
eksklusif
Rasional : ASI
eksklusif adalah langkah awal menuju anak sehat dan cerdas
c. Perubahan
fisiologi dan patologi masa nifas
Rasional : Ibu
dapat beradaptasi dengan keadaannya dan segera ke pelayanan kesehatan jika
terjadi kelainan
d. Cara
menyusui yang baik dan benar
Rasional : Dapat
mengoptimalkan pemberian ASI
e. Program
KB
Rasional : Ibu
dapat sedini mungkin menjadi akseptor KB, untuk mengatur jarak kelahiran
f. Senam
nifas
Rasional : Mengembalikan
otot dasar panggul dan perut ke keadaan normal serta member kenyamanan pada ibu
selama masa nifas
g. Imunisasi
pada bayi
Rasional : Memberikan
kekebalan/anti body pada bayi
8. Lanjutkan
pelaksanaan pemberian obat
Rasional : Membantu
mempercepat proses penyembuhan ibu
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal
5 April 2012, jam 10.15 wita
1. Observasi
TTV, TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
Hasil : - TTV : TD : 130/80
mmHg
N : 80
x/i
S : 36,50
C
P : 18
x/i
- TFU
1 jbpst, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
- Lochia
rubra, warna merah tua, dan berbau amis
2. Observasi
tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum
Hasil : Tidak
ada tanda-tanda infeksi seperti merah, bengkak, nyeri dan panas
3. Mengkaji
tingkat nyeri yang dirasakan ibu
Hasil : Nyeri
tingakat sedang
4. Jelaskan
pada ibu penyebab nyeri
-
Nyeri perineum disebabkan karena
terputusnya continuitas jaringan akibat laserasi jalan lahir, sehingga akan
menghambat aliran darah/peredaran darah
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
5. Anjurkan
kepada ibu tentang :
a. Mobilisasi
dini dan berelaksasi dalam pengaturan napas
-
Mobilisasi dini : Miring kiri dan kanan,
duduk, dan berjalan
-
Pengaturan nafas : Menarik nafas panjang
lewat hidung dan menghembuskan perlahan-lahan lewat mulut
Hasil : Ibu
mengerti dan dapat melakukannya
b. Istirahat
cukup dan mengkonsumsi makanan bergizi dengan menu seimbang terutama protein
dan buah papaya dengan jumlah 2800 – 3000 kalori
-
Istirahat cukup : Tidur siang ± 2 jam,
tidur malam ± 8 jam
-
Makan bergizi dengan jenis makanan
Nasi
(¾ piring) : 800 kalori
Sayur (½ mangkuk) : 150 kalori
Ikan (1 ekor) : 150
kalori
Telur (1 butir) : 90
kalori
Papaya (1potong) : 100
kalori +
Jumlah
: 1290
kalori
Hasil : Ibu
tidur ± 1 jam, dan makan makanan bergizi dengan jenis makanan
- Nasi (¼ piring) : 200
kalori
- Sayur (½ mangkuk) : 150
kalori
- Ikan (1 potong) : 50
kalori
- Telur
(½ butir) : 40 kalori +
Jumlah : 440
kalori
c. Menyusui
bayinya sesering mungkin
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia melakukannya
d. Menjaga
personal hygiene
-
Mengganti doek setiap basah
-
Mengganti pembalut sesering mungkin
-
Membersihkan/membilas kemaluan dengan
air hangat dan bersih
-
Menjaga perineum tetap kering
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia melakukannya
e. Follow
up tanggal 8 April 2012 untuk kontrol di rumah sakit atau puskesmas terdekat
Hasil : Ibu
bersedia untuk datang kontrol tanggal 8 April 2012 di puskesmas terdekat
6. Lakukan
vulva hygiene
Hasil : Telah
dilakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
7. Berikan
HE tentang :
a. Perawatan
payudara
Hasil : Ibu
mengerti dan dapat melakukannya
b. ASI
eksklusif
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia menerapkannya
c. Perubahan
fisiologi dan patologi masa nifas
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
d. Cara
menyusui yang baik dan benar
Hasil : Ibu
mengerti dan dapat melakukannya
e. Program
KB
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia melakukannya
f. Senam
nifas
Hasil : Ibu belum
dapat melakukan beberapa gerakan dengan baik dan benar
g. Imunisasi
pada bayi
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia membawa bayinya ke tempat pelayanan kesehatan untuk
mendapat imunisasi
8. Lanjutkan
pelaksanaan pemberian obat
Hasil : - Ciprofolaxacin
x / (2x1)
- Asmef x / (2x1)
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 5 April 2012, jam 10.30 wita
1.
Postpartum hari I berlangsung normal,
yang ditandai dengan :
-
Keadaan umum ibu baik
-
Kesadaran komposmentis
-
TTV : TD : 130/80
mmHg
N : 80 x/i
S : 36,50 C
P : 18 x/i
-
Kontraksi uterus teraba keras dan
bundar, TFU 1 jbpst
-
Pengeluaran lochia rubra, warna merah
tua dan berbau amis
2.
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka
jahitan perineum, seperti merah, panas, bengkak, dan nyeri
3.
Keluhan nyeri pada perineum berkurang
tetapi masih ada rasa nyeri yang dirasakan
4.
Ibu mengerti bahwa nyeri yang dirasakan
pada kemaluannya dikarenakan adanya robekan jalan lahir
5. a. Ibu sudah bisa miring kiri dan kanandi tempat
tidur, duduk, dan berjalan-jalan
b.
Ibu tidur ± 1 jam selama nifas, dan kebutuhan nutrisi
ibu yang terpenuhi selama nifas yaitu :
Makan
pagi : 1510 kalori
Makan
siang : 440 kalori +
Jumlah : 1950 kalori
Ibu
belum mengkonsumsi buah pepaya, dan nutrisi yang belum terpenuhi sebanyak 850
kalori
c.
Ibu sudah menyusui bayinya sebanyak 6 x
dan produksi ASI sudah bertambah banyak
6. Ibu
merasa nyaman, dan vagina ibu tampak bersih
7. Healt
education :
a. Ibu
dapat melakukan perawatan payudara sendiri, payudara tampak bersih dan tidak
teraba keras dan sakit, tidak ada bendungan ASI
b. Ibu
hanya memberikan ASI saja selama nifas
c. Ibu
dalam keadaan normal dan tiak ada kelainan
d. Bayi
merasa nyaman dan puas saat di susuioleh ibunya
e. Ibu
memilih KB suntik 3 bulan, dan akan mulai menggunakan KB secepatnya
f. Ibu
belum dapat melakukan beberapa gerakan senam dengan baik dan benar
g. Bayi
sudah mendapat imunisasi Hb 0
8.
Ibu mengkonsumsi obat
-
Ciprofolaxacin sebanyak 1 tablet selama
nifas
-
Asmef sebanyak 1 tablet selama nifas
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL HARI – I
PADA NY. “ A ” DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM
DI RUMAH SAKIT UMUM SAWERI GADING PALOPO
TANGGAL 5 APRIL 2012
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 5 April 2012,
jam 23.50 wita
Tanggal Partus : 5 April 2012, jam
03.00 wita
Tanggal Pengkajian : 5 April
2012, jam 10.00 wita
Nama Pengkaji : Meidia Apriyanti
Identitas istri / suami
Nama : Ny. “ A ” / Tn. “ E ”
Umur : 25 tahun / 40 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1
/ SMA
Pekerjaan : Guru
/ Petani
Lamanya nikah : 1 x
/ ± 6 tahun
Alamat : Ds. Pompengan
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu
melahirkan tanggal 5 April 2012, jam 03.00 wita
2. Ibu
merasakan nyeri pada daerah kemaluan
3. Nyeri
yang dirasakan tidak menetap
4. Bayinya
rajin menyusu
5. Ibu
belum terlalu aktif dalam memenuhi kebutuhannya
6. Ada
pengeluaran darah dari jalan lahir
7. Ibu
belum mengetahui tentang perawatan payudara
DATA OBJEKTIF (O)
1. PII
AO
2. Keadaan
umum ibu baik
3. Kesadaran
komposmentis
4. TTV
: TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,50 C
P : 18 x/i
5. Tidak
ada oedema pada wajah dan tungkai
6. Mata,
konjungtiva merah muda, sclera putih
7. Payudara,
putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mammae, ASI (+), colostrum
(+)
8. Abdomen,
tonus otot perut tampak kendor, TFU 1 jbpst, kontraksi uterus teraba keras dan
bundar, diastosis abdominalis 3 jari
9. Genetalia,
tidak ada oedema dan varices, luka jahitan perineum tampak basah, pengeluaran
lochia rubra berwarna merah tua dan berbau amis
10. Ekstremitas,
reflex hummer (+), reflex biseps triseps (+), human sign (–)
11.
Hb : 9 gr%
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Postpartum hari pertama
Masalah actual : Nyeri
luka perineum
Masalah potensial : Terjadi
infeksi pada luka jahitan perineum
PLANNING (P)
Tanggal
5 April 2012, jam 10.15 wita
1. Observasi
TTV, TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
Hasil : - TTV : TD : 130/80
mmHg
N : 80
x/i
S : 36,50
C
P : 18
x/i
- TFU
1 jbpst, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
- Lochia
rubra, warna merah tua, dan berbau amis
2. Observasi
tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum
Hasil : Tidak
ada tanda-tanda infeksi seperti merah, bengkak, nyeri dan panas
3. Mengkaji
tingkat nyeri yang dirasakan ibu
Hasil : Nyeri
tingakat sedang
4. Jelaskan
pada ibu penyebab nyeri
-
Nyeri perineum disebabkan karena
terputusnya continuitas jaringan akibat laserasi jalan lahir, sehingga akan
menghambat aliran darah/peredaran darah
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
5. Anjurkan
kepada ibu tentang :
a. Mobilisasi
dini dan berelaksasi dalam pengaturan napas
Hasil : Ibu
mengerti dan dapat melakukannya
b. Istirahat
cukup dan mengkonsumsi makanan bergizi dengan menu seimbang terutama protein
dan buah papaya dengan jumlah 2800 – 3000 kalori
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia melakukannya
c. Menyusui
bayinya sesering mungkin
Hasil : Ibu mengerti
dan bersedia melakukannya
d. Menjaga
personal hygiene
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia melakukannya
e. Follow
up tanggal 8 April 2012 untuk kontrol di rumah sakit atau puskesmas terdekat
Hasil : Ibu
bersedia untuk datang kontrol tanggal 8 April 2012 di puskesmas terdekat
6. Lakukan
vulva hygiene
Hasil : Telah
dilakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
7. Berikan
HE tentang :
a. Perawatan
payudara
Hasil : Ibu
mengerti dan dapat melakukannya
b. ASI
eksklusif
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia menerapkannya
c. Perubahan
fisiologi dan patologi masa nifas
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
d. Cara
menyusui yang baik dan benar
Hasil : Ibu
mengerti dan dapat melakukannya
e. Program
KB
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia melakukannya
f. Senam
nifas
Hasil : Ibu
belum dapat melakukan beberapa gerakan dengan baik dan benar
g. Imunisasi
pada bayi
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia membawa bayinya ke tempat pelayanan kesehatan untuk
mendapat imunisasi
8. Lanjutkan
pelaksanaan pemberian obat
Hasil : - Ciprofolaxacin
x / (2x1)
- Asmef x / (2x1)
Tidak ada komentar :
Posting Komentar