PNC patologi (Rupture perineum III)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA

PADA NY. “ S “ DENGAN RUPTURE PERINEUM TINGKAT III

DI RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING PALOPO

TANGGAL 13 OKTOBER 2012

No. Register                : xx xx xx

Tanggal MRS              : 13 Oktober 2012, jam 03.00 wita

Tanggal Partus            : 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita

Tanggal Pengkajian     : 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita

Nama Pengkaji            : -

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas istri/suami

Nama                     : Ny. “ S “   /     Tn. “ I “

Umur                     : 19 tahun    /     23 tahun

Suku                      : INA           /     INA

Agama                   : Islam         /     Islam

Pendidikan            : SMA         /     SMA

Pekerjaan               : IRT            /     Wiraswasta

Lamanya nikah      : 1 x             /     ± 1 tahun

Alamat                  : Salutubu

B.     Data biologis

1.      Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan perineum

2.      Riwayat keluhan utama

a.       Mulai timbul setelah ibu melahirkan tanggal 13 Oktober 2012

b.      Sifat keluhan timbul setelah ibu melahirkan

c.       Sifat keluhan hilang timbul

d.      Usaha klien untuk mengatasi keluhan yaitu dengan berbaring posisi miring serta tidak melakukan gerakan yang berlebihan

e.       Nyeri pada daerah perut bagian bawah

C.     Riwayat psikologis dan spiritual

1.      Ibu, suami dan keluarga menyambut dengan senang atas kelahiran bayinya

2.      Harapan ibu dan keluarga agar bayi sehat dan cepat pulang ke rumah

3.      Ibu bersedia menyusui bayinya dengan alasan mudah diberikan

4.      Ibu bersedia merawat bayinya bersama suami dan ia dibantu oleh keluarga

5.      Ibu dan keluarga memiliki keyakinan bahwa anak adalah anugerah dari Tuhan

6.      Ibu dan keluarga selalu berdo’a dan meminta perlindungan kepada Tuhan YME

D.    Riwayat reproduksi

1.      Riwayat haid

a.       Menarche        :  14 tahun

b.      Durasi              :  ± 7 hari

c.       Siklus haid      :  28-30 hari

d.      Dismenorea     :  Tidak ada

2.      Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi organ reproduksi

3.      Riwayat obstetri

a.       Riwayat kehamilan sekarang

1)      P_I A_O

2)      HPHT : tanggal 12 Januari 2012

3)      HTP  : tanggal 17 Oktober 2012

4)      Ibu telah memeriksakan kehamilannya di RSU Sawerigading Palopo sebanyak 4 kali :

Trimester I    :  1 kali

Trimester II  :  1 kali

Trimester III :  2 kali

5)      Sudah pernah suntik TT sebanyak 2 kali

TT₁ tanggal 7 April 2012

TT₂ tanggal 7 Mei 2012

b.      Riwayat persalinan sekarang

1)      Bayi menangis kuat sewaktu lahir, kulit kemerahan dengan BB 2250 gram, PBL 50 cm, jenis kelamin laki-laki dengan A/S 4/7 dengan partus normal

2)      Rupture perineum tingakat III

3)      Perdarahan ± 15 cc

4)      Partus aterm di Rumah sakit umum Sawerigading Palopo di tolong bidan

c.       Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB karena ibu ingin segera punya anak

E.     Riwayat kesehatan lalu

1.      Ibu tidak pernah menderita penyakit serius seperti jantung, hipertensi, DM

2.      Ibu tidak pernah di opname di rumah sakit sebelumnya

3.      Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan

4.      Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, rokok, dan alkohol

F.      Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1.      Nutrisi

a.       Kebiasaan

1)      Pola makan         :  nasi, ikan, dan buah-buahan

2)      Frekuensi            :  3 x sehari

3)      Nafsu makan      :  baik

4)      Minum                :  7-8 gelas/hari

b.      Perubahan selama postpartum

1)      Pola makan         :  nasi, ikan, tempe, dan tahu

2)      Frekuensi            :  3 x sehari

3)      Nafsu makan      :  baik

4)      Minum                :  7-8 gelas/hari

2.      Eliminasi

a.       Kebiasaan

1)      BAK         : 4 x sehari, warna kuning muda, bau amoniak

2)      BAB : 1 x sehari

b.      Perubahan selama postpartum

1)      BAK         : 3-4 x sehari, warna kuning muda, bau amoniak

2)      BAB : belum pernah

3.      Istirahat

a.       Kebiasaan

1)      Tidur siang ± 2 jam

2)      Tidur malam ± 8 jam

b.      Perubahan selama postpartum

Ibu merasa sedikit terganggu dengan tidurnya karena ibu kadang-kadang terbangun untuk menyusui bayinya

4.      Personal hygiene

a.       Kebiasaan

1)      Mandi 2 kali sehari

2)      Sikat gigi 2 kali sehari

3)      Keramas 3 kali seminggu

4)      Pakaian dalam diganti setiap kali selesai mandi

b.      Perubahan selama post partum

1)      Mandi 1 kali sehari

2)      Sikat gigi 2 kali sehari

3)      Keramas 1 kali

4)      Pakaian dalam diganti setiap kali basah

G.    Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum

a.       Ibu tampak lemah

b.      Kesadaran komposmentis

2.      TTV :      TD    :  120/70 mmHg    (normal S : 90-130, D : 70-90 mmHg)

               N      :  80 x/i                  (normal 60-100 x/i)    

               S       :  36⁰ C                  (normal 36,5⁰-37,5⁰ C)

               P       :  18 x/i                  (normal 16-24 x/i)

3.      Kepala

Inspeksi  :  kulit kepala tampak berkeringat

Palpasi    :  tidak ada benjolan dan nyeri tekan

4.      Mata

Inspeksi  :  konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus

5.      Hidung

Inspeksi  :  tidak ada secret dan polip

Palpasi    :  tidak ada nyeri tekan

6.      Telinga

Inspeksi  :  tidak ada serumen

Palpasi    :  tidak ada benjolan dan nyeri tekan

7.      Mulut dan gigi

Inspeksi  :  tampak bersih, keadaan gusi bersih dan berwarna merah muda

8.      Leher

Inspeksi  :  tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limphe, dan vena jugularis

Palpasi    :  tidak ada nyeri tekan dan benjolan

9.      Payudara

Inspeksi  :  putting susu terbentuk, hyperpigmentasi pada areola mammae, pengeluaran ASI kurang

Palpasi    :  tidak ada massa, benjolan dan nyeri tekan

10.  Abdomen

Inspeksi  :  tidak ada luka bekas operasi, tonus otot tampak kendor, tampak linea nigra dan striae al bican, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

Palpasi    :  TFU 1 jbpst, tidak ada nyeri tekan

11.  Genitalia

Inspeksi  :  tidak ada oedema dan varices pada vulva, tampak pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir

Palpasi    :  tidak ada benjolan

12.  Keadaan perineum ada jahitan luka perineum tingkat III, seluruh jahitan tampak basah di kompres kassa betadhine

13.  Ekstremitas

Inspeksi  :  simetris kiri dan kanan, tidak ada varices, tidak ada oedema pada tungkai

Perkusi   :  refleks patella (+) kiri dan kanan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa      :  post partum hari pertama dan nyeri luka perineum tingkat III

1.      Post partum hari pertama

DS :  Ibu melahirkan tanggal 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita

         Ada pengeluaran darah dari jalan lahir

DO   :     TFU 1 jbpst dan pengeluaran lochia rubra

               Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

Analisa dan interpretasi data

a.       Dilihat dari tanggal pengkajian 13 Oktober 2012 jam 21.00 wita ibu melahirkan 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita menunjukkan postpartum hari pertama.

b.      Dalam masa nifas terdapat secret yang dari cavum uteri vagina disebut lochia. Pada hari pertama dan hari kedua disebut lochia rubra yang terdiri dari darah segar sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa, lanugo, mekonium, selama 2 hari pasca salin. (Ilmu Kebidanan Sarwono, hal : 240)

c.       Setelah bayi dilahirkan uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan relaksasi akan menjadi keras sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas plasenta dan involusio uteri jaringan ikat mengecil dan jaringan otot mengalami pootolik, berangsur-angsur akan mengecil ± 1 cm, uterus sehingga pada akhir nifas besarnya uterus seperti dengan berat 30 gram. (Sinopsis Obstetri, hal : 16)

2.      Nyeri luka perineum tingkat III

DS :  Ibu merasakan nyeri perineum karena ada luka jahitan

DO   :     Ekspresi wajah tampak meringis bila perineum ditekan bila bergerak

Analisa dan interpretasi data

      Nyeri dirasakan karena terputusnya komunitas jaringan otot syaraf dan kulit dengan adanya luka ini merangsang reseptor nyeri dan hypothalamus yang dipersiapkan ke syaraf perifer sehingga timbul rasa nyeri.

LANGKAH III. POTENSIAL DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Diagnosa      :  Potensial terjadinya infeksi jalan lahir karena adanya jahitan pada luka perineum

DS       :  Ibu melahirkan tanggal 13 Oktober 2012

               Ibu mendapat jahitan

DO      :  Jahitan pada luka perineum di kompres dengan kassa betadhine

               Adanya nyeri tekan pada perineum

               Ibu meringis bila luka jahitan perineum ditekan atau bergerak

               Pengeluaran lochia rubra, bau amis dan jumlah perdarahan sedikit

               Suhu badan 36,6⁰ C

Analisa dan interpretasi data

Daerah perineum merupakan tempat yang lembab dan tempat berkembangnya mikroorganisme (pada daerah vulva dan perineum) karena adanya luka pada dinding uterus pembuluh darah kapiler terbuka yang memudahkan kuman pathogen masuk dan terjadi infeksi.

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Diagnosa aktual          :  Post partum hari pertama dan nyeri luka perineum tingkat III

Masalah potensial        :  Potensial terjadi infeksi jalan lahir

Tujuan          :  -  Masa nifas berlangsung normal

-    Nyeri pada luka perineum hilang

-    Tidak terjadi infeksi jalan lahir

Kriteria         :  -  Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

-    Tinggi fundus uteri turun 1 cm/hari

-    Pengeluaran lochia rubra dan tidak berbau, jumlah perdarahan ± 150 cc

-    TTV dalam batas normal

TD    :        (normal   : systole 90-130, diastole 70-90)

N      :        (normal   : 60 – 100 x/i)

S       :        (normal   : 36⁰ – 37,5⁰ C)

P       :        (normal   : 18 – 24 x/i)

-    Luka jahitan kering

-    Klien dapa istirahat dengan tenang

-    Klien mengatakan nyeri hilang

-    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti panas, bengkak, merah, nyeri, bernanah dan berbau

Intervensi

1.      Beri ucapan selamat atas kelahiran bayinya

Rasional :  Dengan memberi ucapan selamat atas kelahiran bayinya, maka ibu merasa senang dan merasa diperhatikan oleh bidan

2.      Jelaskan prosedur yang dilakukan bidan terhadap ibu dalam masa nifas

Rasional :  Dengan memberi penjelasan semua prosedur atau tindakan yang akan dilakukan maka ibu akan mengerti sehingga dapat bekerjasama dengan petugas dalam proses mempercepat penyembuhan utamanya dalam hal tindakan

3.      Observasi TTV setiap 8 jam

Rasional :  Dengan observasi TTV merupakan indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu

4.      Observasi lochia

Rasional :  Warna, bau dan banyaknya lochia yang abnormal, indikator adanya komplikasi masa nifas

5.      Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang

Rasional :  Makanan yang bergizi seimbang dalam masa nifas menambah proses produksi ASI dan pemulihan kesehatan ibu

6.      Observasi TFU

Rasional :  Merupakan indikator proses involusio sehingga TFU yang tidak sesuai menyusut ± 1 cm tiap hari menandakan adanya kemungkinan perdarahan dan adanya sisa plasenta

7.      Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara

Rasional :  Agar payudara tetap bersih dan bayi mengisap tidak terjadi infeksi silang

8.      Observasi keadaan perineum ibu dan rasa nyeri

Rasional :  Dapat mengetahui perkembangan keadaan luka perineum dan mencegah terjadi infeksi

9.      Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyama dan mobilisasi dini bila duduk atau berjalan kaki agar dirapatkan

Rasional :  Agar ibu merasa nyaman dan nyeri berkurang

10.  Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotik

Rasional :  Asam mefenamat dapat mengurangi rasa nyeri

11.  Mobilisasi secara dini sesuai dengan kemampuan pasien

Rasional :  Memperlancar peredaran darah ke seluruh tubuh

12.  Bekerja secara aseptik dan antiseptik sesuai dengan standar asuhan kebidanan

Rasional :  Mencegah terjadinya dekontaminasi atau infeksi silang

13.  Anjurkan ibu untuk meningkatkan kebersihan perineum atau vulva

Rasional :  Daerah perineum yang basah dapat menjadi tempat berkembang biaknya kuman mikroorganisme sehingga mudah terjadi infeksi

14.  Lakukan vulva hygiene dan rawat luka perineum tiap hari

Rasional :  Dapat menghambat masuknya kuman mikroorganisme penyebab infeksi

15.  Anjurkan ibu untuk datang kembali (follow up) untuk

a.       Kontrol luka jahitan

Rasional :  Untuk mengetahui tidak terjadi infeksi luka jahitan sudah kering, rapat atau belum

b.      Imunisasi bayinya

Rasional :  Merupakan antibody yang berfungsi memberikan kekebalan tubuh pada penyakit tertentu

c.       Konsultasi KB

Rasional :  Kontrasepsi adalah menghindari atau mencegah kehamilan akibat dari pertemuan sel telur yang matang dengan sel sperma dengan tehnik memakai olat-alat obat secara perhitungan atau pengamatan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita

1.      Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

2.      Menjelaskan prosedur yang dilakukan bidan terhadap ibu dalam masa nifas

3.      Mengobservasi TTV setiap 8 jam

4.      Mengobservasi lochia dan jumlah perdarahan

5.      Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang

6.      Mengobservasi TFU

7.      Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara

8.      Mengobservasi keadaan perineum ibu dan rasa nyeri

9.      Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyama dan mobilisasi dini bila duduk atau berjalan kaki agar dirapatkan

10.  Memberi obat analgetik (asam mefenamat)

11.  Mobilisasi secara dini sesuai dengan kemampuan pasien

12.  Bekerja secara aseptik dan antiseptik sesuai dengan standar asuhan kebidanan

13.  Menganjurkan ibu untuk meningkatkan kebersihan perineum atau vulva

14.  Melakukan vulva hygiene dan rawat luka perineum tiap hari

15.  Menganjurkan ibu untuk datang kembali (follow up) untuk

a.       Kontrol luka jahitan

b.      Imunisasi bayinya

c.       Konsultasi KB

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita

1.      Masa nifas hari pertama berlangsung normal ditandai dengan :

a.       Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

b.      TFU 2 jbpst

c.       Pengeluaran lochia rubra, warna merah, bau amis, dan jumlah perdarahan ± 50 cc

d.      TTV dalam batas normal

TD    :  120/70 mmHg    (normal   : systole 90-130, diastole 70-90)

N         :  80 x/i               (normal   : 60 – 100 x/i)

S       :  36⁰ C                  (normal   : 36⁰ – 37,5⁰ C)

P       :  18 x/i                  (normal   : 18 – 24 x/i

3.      Nyeri luka perineum tingkat III

a.       Luka perineum agak kering

b.      Klien merasa nyerinya berkurang

c.       Klien belum dapat beristirahat sepenuhnya

d.      Ekspresi wajah sedikit ceria

4.      Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti panas, bengkak, merah, nyeri, bernanah dan berbau

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI - I

PADA NY. “ S “ DENGAN RUPTURE PERINEUM TINGKAT III

DI RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING PALOPO

TANGGAL 13 OKTOBER 2012

No. Register                : xx xx xx

Tanggal MRS              : 13 Oktober 2012, jam 03.00 wita

Tanggal Partus            : 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita

Tanggal Pengkajian     : 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita

Nama Pengkaji            : -

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama                     : Ny. “ S “   /     Tn. “ I “

Umur                     : 19 tahun    /     23 tahun

Suku                      : INA           /     INA

Agama                   : Islam         /     Islam

Pendidikan            : SMA         /     SMA

Pekerjaan               : IRT            /     Wiraswasta

Lamanya nikah      : 1 x             /     ± 1 tahun

Alamat                  : Salutubu

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu melahirkan tanggal 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita

2.      Ibu mengeluh nyeri pada perineum setelah melahirkan

3.      Ibu mendapat jahitan luka dan pengeluaran darah dari jalan lahir

4.      Ibu takut bergerak dan cemas dengan keadaannya

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Keadaan ibu baik

2.      Ibu nampak meringis saat bergerak

3.      TFU 1 jbpst

4.      Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

5.      Luka perineum masih basah

6.      Tampak pengeluaran lochia rubra dan jumlah perdarahan ± 150 cc

7.      TTV

TD    :  120/70 mmHg   

N         :  80 x/i              

S       :  36⁰ C                 

P       :  18 x/i

        

ASSESMENT (A)

Diagnosa aktual          :  Post partum hari pertama dan nyeri luka perineum tingkat III

Masalah potensial        :  Potensial terjadi infeksi jalan lahir

PLANNING (P)

Tanggal 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita

1.      Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

Hasil :  Sudah dilakukan

2.      Menjelaskan prosedur yang dilakukan bidan terhadap ibu dalam masa nifas

Hasil :  Ibu mengeti dengan penjelasan yang diberikan

3.      Mengobservasi TTV setiap 8 jam

Hasil :  TD :  120/70 mmHg, N :   80 x/i, S  :  36⁰ C,  P    : 18 x/i

4.      Mengobservasi lochia dan jumlah perdarahan

Hasil :  Lochia rubra, warna merah, bau amis, dan jumlah perdarahan ± 100 cc

5.      Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang

Hasil :  Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan

6.      Mengobservasi TFU dan kontraksi

Hasil :  1 jbpst dan kontraksi uterus baik

7.      Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara

Hasil :  Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

8.      Mengobservasi keadaan perineum ibu dan rasa nyeri

Hasil :  Keadaan luka perineum masih basah dan nyeri berkurang

9.      Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyama dan mobilisasi dini bila duduk atau berjalan kaki agar dirapatkan

Hasil :  Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

10.  Memberi obat analgetik (asam mefenamat)

Hasil :  Sudah dilakukan

11.  Mobilisasi secara dini sesuai dengan kemampuan pasien

Hasil :  Sudah dilakukan dan ibu bersedia

12.  Bekerja secara aseptik dan antiseptik sesuai dengan standar asuhan kebidanan

Hasil :  Terjadi nfeksi silang

13.  Menganjurkan ibu untuk meningkatkan kebersihan perineum atau vulva

Hasil :  Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

14.  Melakukan vulva hygiene dan rawat luka perineum tiap hari

Hasil :  Sudah dilakukan

15.  Menganjurkan ibu untuk datang kembali (follow up) untuk

a.       Kontrol luka jahitan

Hasil :  Ibu mengerti dan bersedia datang kembali

b.      Imunisasi bayinya

Hasil :  Ibu mengerti dan mau membawa bayinya untuk imunisasi

c.       Konsultasi KB

Hasil :  Ibu mengerti dan bersedia datang untuk konsultasi KB apa yang cocok untuk ibu