Askeb ANC fisiologi

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI

PADA NY. “ E ” DENGAN GESTASI 39 MINGGU

DI PUSKESMAS WARA SELATAN PALOPO

TANGGAL 10 PEBRUARI 2012

No. Register                : xx xx xx

Tanggal Kunjungan     : 10 Pebruari 2012, jam 10.00 wita

Tanggal Pengkajian     : 10 Pebruari 2012, jam 10.30 wita

Nama Pengkaji            : Meidia Apriyanti

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A  Identitas istri / suami

Nama                     : Ny. “ E ”   /     Tn. “ A ”

Umur                     : 24 tahun    /     25 tahun

Suku                      : Jawa          /     Jawa

Agama                   : Islam         /     Islam

Pendidikan            : SMU         /     SMP

Pekerjaan               : IRT            /     Wiraswasta

Lamanya nikah      : 1 x             /     ± 7 tahun

Alamat                  : Perum. Graha Jannah

B.     Riwayat kehamilan sekarang

1.      Kunjungan ke empat

2.      Keluhan utama tidak ada

3.      Kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran

4.      Hari pertama haid terakhir tanggal 13 Mei 2011

5.      Umur kehamilan sekarang 9 bulan

6.      Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang

7.      Merasakan pergerakan janin kuat di sebelah kiri perut ibu

8.      Tidak pernah merasa sakit kepala hebat selama hamil

9.      Tidak pernah merasa nyeri perut hebat selama hamil

10.  Mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali di puskesmas wara selatan

TT₁ tanggal 14 November 2011

TT₂ tanggal 16 Desember 2011

C.     Riwayat KB (Kontrasepsi)

1.      Ibu menggunakan KB dengan metode suntik 3 bulan (depo)

2.      Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan selama ± 5 tahun

D.    Riwayat menstruasi

1.      Menarche     : umur 13 tahun

2.      Siklus haid   : 28 – 30 hari

3.      Lama haid    : 5 – 7 hari

4.      Dismenore    : tidak ada

E.     Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

G_II P_I A_O

Hamil Ke	Persalinan									Nifas
	Thn	UK	Peno long	Jenis	Komplikasi		JK	BBL (gr)	PBL (cm)	Lak tasi	Komp
					Ibu	Bayi
I	2006	40 mg	Bidan	Normal	-	-	♀	2800	49	± 2 thn	-
II	2012	Persalinan sekarang

F.      Riwayat kesehatan lalu

1.      Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, dan hipertensi

2.      Tidak ada riwayat operasi dan di opname

3.      Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alcohol, dan rokok

4.      Tidak ada penyakit serius yang dapat mempengaruhi kehamilan

5.      Tidak ada riwayat penyakit menurun, menular, dan menahun dalam keluarga

6.      Tidak ada riwayat keturunan kembar

7.      Tidak ada kebiasaan merokok, minum jamu, dan alkohol

G.    Riwayat sosial, ekonomi, dan spiritual

1.      Menikah dengan suami 1 kali lamanya ± 7 tahun

2.      Suami dan keluarga bahagia dengan kehamilan ibu

3.      Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

4.      Ibu dan keluarga senantiasa berdo’a kepada Allah SWT agar kehamilannya berjalan lancar hingga persalinan

5.      Ibu dan suami merencanakan bersalin di puskesmas wara selatan dan ditolong oleh bidan

H.    Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1.      Nutrisi

a.       Sebelum hamil

-          Makan 3 x sehari dengan jenis makanan nasi, sayur, dan lauk

-          Minum setelah selesai makan dan setiap merasa haus

b.      Selama hamil

-          Makan 3 – 4 x sehari dengan jenis makanan nasi, sayur, dan lauk

-          Minum 6 – 8 gelas sehari

2.      Eliminasi

a.       Sebelum hamil

-          BAK : 3 – 5 x/hari, tidak ada rasa nyeri saat BAK

-          BAB : 1 x/hari

b.      Selama hamil

1.      BAK : 6 – 8 x/hari, tidak ada rasa nyeri saat BAK

2.      BAB : 1 x/hari

3.      Personal hygiene

a.       Sebelum hamil

-          Mandi 2 x/sehari memakai sabun

-          Keramas 2 x/seminggu memakai shampo

-          Sikat gigi 2 – 3 x/sehari memakai pasta gigi

-          Mengganti pakaian setiap selesai mandi

b.      Selama hamil

-          Mandi 2 x/sehari memakai sabun

-          Keramas 2 x/seminggu memakai shampo

-          Sikat gigi 3 x/sehari memakai pasta gigi

-          Mengganti pakaian dalam setiap basah dan selesai mandi

-          Mengganti pakaian setiap kotor dan selesai mandi

4.      Pola istirahat

a.       Sebelum hamil

-          Tidur siang ± 1 jam

-          Tidur malam ± 7 jam (22.00 – 05.00) wita

b.      Selama hamil

-          Tidur siang ± 2 jam

-          Tidur malam ± 8 jam (22.00 – 05.00) wita

I.       Pemeriksaan fisik

1.      G_II P_I A_O

2.      HTP tanggal 20 – 02 – 2012

3.      Keadaan umum ibu baik

4.      Kesadaran komposmentis

5.      TD    : 110/70 mmHg          (normal   :  systole 100 – 120, diastole 70 – 90)

N      : 80 x/i                        (normal   :  80 – 100 x/i)

S       : 36,5⁰ C                     (normal   :  36,5⁰ – 37,5⁰ C)

P       : 20 x/i                        (normal   :  18 – 24 x/i)

6.      BB                            : 64 kg

BB sebelum hamil    : 55 kg

TB                            : 158 cm

LILA                        : 25 cm        (normal : 23,5 – 28 cm)

7.      Lingkar perut           : 91 cm        (normal : 85 – 95 cm)

Lingkar panggul       :  94 cm        (normal : 80 – 95 cm)

TBJ                           : 2912 gram

8.      Kepala

Inspeksi : Rambut dan kulit kepala tampak bersih, rambut hitam dan bergelombang, tidak mudah tercabut, dan tidak ada luka

Palpasi    : Tidak ada massa dan nyeri tekan

9.      Wajah

Inspeksi : Wajah tampak bersih, tidak tampak pucat, dan tidak ada oedema

Palpasi    : Tidak ada massa dan nyeri tekan

10.  Mata

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah mudah dan sclera putih

11.  Hidung

Inspeksi  :  Tidak tampak adanya polip dan secret

Palpasi    :  Tidak ada massa dan nyeri tekan

12.  Mulut dan gigi

Inspeksi : Mulut dan gigi tampak bersih, bibir tidak pecah-pecah dan sariawan, gigi lengkap, dan tidak tampak adanya caries, serta lidah bersih

13.  Telinga

Inspeksi  :  Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak tampak adanya serumen

Palpasi    :  Tidak ada massa dan nyeri tekan

14.  Leher

Inspeksi :  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

Palpasi    : Tidak ada massa dan nyeri tekan

15.  Payudara

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi    : Tidak ada massa dan nyeri tekan

16.  Abdomen

Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, otot perut tampak tegang, tidak ada bekas operasi, tampak striae livide, striae albican, dan linea nigra

Palpasi    : Leopold à   Leopold I     : TFU 31 cm

                                       Leopold II    : PUKA

                                       Leopold III : Kepala

                                       Leopold IV : BDP

Tidak ada massa dan nyeri tekan

Auskultasi    :  DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 128 x/i

17.  Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices

Palpasi    : Tidak ada oedema

Perkusi   : Refleks patella (+) 

LANGKAH II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa   :  G_II P_I A_O, Gestasi 39 minggu, Situs memanjang, PUKA, Presentasi    kepala, BDP, Intra Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik

1.      G_II P_I A_O

DS    : Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah mengalami keguguran.

DO   :  -  Tampak striae albicans dan striae livide, dan linea nigra

-    Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan

Analisa dan Interpretasi data

-          Striae albicans timbul karena adanya striae livide yang terjadi pada kehamilan yang pertama (sebelumnya) sehingga akan terjadi pada kehamilan berikutnya.

-          Pembesaran otot perut disebabkan hipertropi otot-otot uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. (Sarwono, 2002, hal : 89)

2.      Gestasi 39 minggu

DS    : Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 13 Mei 2011 dan umur kehamilannya sudah 9 bulan.

DO   : Dari HPHT tanggal 13 Mei 2011 sampai tanggal pengkajian 10 Pebruari 2012 diperoleh umur kehamilan 39 minggu dengan taksiran persalinan yaitu tanggal 20 Pebruari 2012.

Analisa dan Interpretasi data

-          Menurut rumus Naegele dari HPHT tanggal 13 Mei 2011 sampai tanggal pengkajian 10 Pebruari 2012 diperoleh umur kehamilan adalah 39 minggu. (Perawatan Ibu Hamil, hal : 52)

HPHT           13 Mei 2011   :     2 minggu      4 hari

                                             Juni 2011   :     4 minggu      2 hari

                                              Juli 2011   :     4 minggu      3 hari

                                      Agustus 2011   :     4 minggu      3 hari

                                  September 2011   :     4 minggu      2 hari

                                      Oktober 2011   :     4 minggu      3 hari

                                  November 2011   :     4 minggu      2 hari

                                   Desember 2011   :     4 minggu      3 hari

                                        Januari 2011   :     4 minggu      3 hari

ANC      10 Pebruari 2011   :     1 minggu      3 hari   +

                                                                   35 minggu    28 hari

                                                 28 hari   :     4 minggu      – hari   +

                                                                   39 minggu              

Jadi umur kehamilan ibu sekarang adalah 39 minggu

HPHT :     13  –   05  –   2011

                                    +7        –3            +1

                                    20  –   02  –   2012

Jadi HTP nya adalah tanggal 20 Pebruari 2012

3.      Situs memanjang

DS    : -

DO   : Palpasi Leopol II         : PUKA

            Palpasi Leopold III     : Kepala

Analisa dan Interpretasi data

-          Hubungan antara sumbu panjang janin dan sumbu panjang ibu, misalnya situs memanjang atau membujur adalah sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang ibu, dapat pada letak kepala atau letak bokong. (Ilmu Kebidanan, 2010. Hal : 207)

4.      PUKA

DS    :  Ibu mengatakan bahwa merasakan pergerakan janin kuat disebelah kiri.

DO   : -  Palpasi Leopold II : PUKA

-    Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat, teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 128 x/i

Analisa dan Interpretasi data

-          Punggung janin berada pada salah satu sisi perut ibu sedangkan pada sisi perut yang lain teraba bagian-bagian kecil janin.

-          Letak membujur dapat ditetapkan punggung anak, yang teraba rata, dengan tulang iga seperti papan cuci. (Manuaba, hal : 135).

5.      Presentasi Kepala

DS    :  -

DO   : Palpasi Leopold III : Kepala

Analisa dan Interpretasi data

-         Palpasi Leopold III teraba bagian benda bulat, keras, melenting di simpisis berarti kepala (Obstetri Fisiologi Padjajaran, hal : 161)

6.      BDP (divergen)

DS    :  -

DO   : Palpasi Leopold IV : Divergen (BDP)

Analisa dan Interpretasi data

-          Bila bagian terendah masuk PAP telah melampaui lingkaran terbesarnya, maka tangan yang melakukan pemeriksa divergen, sedangkan bila lingkaran terbesarnya belum masuk PAP maka tangan pemeriksa konvergen. (Manuaba, hal : 136).

7.      Intra Uterine

DS    : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil

DO   : -  Palpasi Leopold I : TFU 31 cm

-    Pembesaran perut ibu sesuai dengan umur kehamilan

Analisa dan Interpretasi data

-          Kehamilan intra uterine sejak kehamilan mudah dipastikan yaitu perkembangan uterus sesuai dengan umur kehamilan. (Obstetri Fisiologi UNPAD Bandung, hal : 196).

-          Kehamilan intra uterine sejak hamil muda, dapat dipastikan yaitu perkembangan rahim  sesuai dengan tuanya kehamilan. (Manuaba, hal : 156).

8.      Tunggal

DS    : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama sebelah kiri pada perut ibu.

DO   : -  Palpasi,   Leopold I        : TFU 31 cm

                              Leopold II       : PUKA

                              Leopold III     : Kepala

                  Leopold IV     : BDP

-    Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan

-    DJJ terdengar pada satu titik, jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 128 x/i

Analisa dan Interpretasi data

-         Pada kehamilan tunggal, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, teraba satu punggung, satu bokong, dan kepala, DJJ terdengar dengan jelas pada satu sisi perut ibu dengan frekuensi 120 - 160 x/menit dengan pergerakan janin pada salah satu sisi perut ibu yang menandakan kehamilan tunggal. (Manuaba, hal : 153)

9.      Hidup

DS    : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat

DO   : DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 128 x/i

Analisa dan Interpretasi data

-          Salah satu tanda bahwa janin dalam keadaan hidup yaitu terabanya pergerakan janin pada usia kehamilan 18 minggu, terdengarnya DJJ normal dan teratur antara 120 – 160 x/menit yang menandakan janin dalam keadaan hidup. (Obstetri Fisiologi UNPAD, hal : 172)

10.  Keadaan ibu dan janin baik

DS    : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan sakit kepala hebat dan nyeri perut hebat selama hamil.

DO   : -  TTV   à    TD    : 110/70 mmHg

                                 N      : 80 x/i

                                 S       : 36,5⁰ C

                                 P       : 18 x/i

-    Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

-    Pembesaran perut ibu sesuai dengan umur kehamilan

Analisa dan Interpretasi data

-          Dengan normalnya tanda-tanda vital yang dimiliki ibu, menandakan ibu dalam keadaan baik.

TD    : (normal   :  systole 100 – 120, diastole 70 – 90)

N      : (normal   :  80 – 100 x/i)

S       : (normal   :  36,5⁰ – 37,5⁰ C)

P       : (normal   :  18 – 24 x/i)

-          Pertumbuhan dan perkembangan uterus sesuai umur kehamilan menandakan janin dalam keadaan baik. (Obstetri Fisiologi UNPAD, Bandung. hal : 170)

LANGKAH III.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

                        Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV.  TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

                        Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V.  RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Tujuan          : Proses kehamilan berlangsung normal hingga aterm

Kriteria         : Usia kehamilan ibu dapat mencapai aterm (37 – 42 minggu)

Intervensi     :

Tanggal 10 Pebruari 2012

1.      Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan jelaskan hal-hal yang dianggap perlu, utamanya keadaan fisik ibu

Rasional    :  -  Agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya, sehingga ibu dapat diajak kerja sama terhadap setiap tindakan yang akan dilakukan

-    Agar ibu dapat mengerti dengan keadaannya dan tidak merasa cemas

2.      Anjurkan ibu agar tetap mempertahankan pola makan dengan diet karbohidrat serta minum air putih yang cukup dan makanan yang bergizi

Rasional    :  -  Pola makan yang baik dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan bayi, serta tenaga dalam persalinan

-    Minum air putih yang cukup dapat melancarkan peristaltic usus dikarenakan kebutuhan gizi ibu hamil meningkat yang digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janinnya serta persiapan laktasi.

3.      Anjurkan ibu agar tetap mempertahankan pola isirahat dan jangan melakukan pekerjaan berat yang dapat mengganggu kesehatan ibu dan janinnya

Rasional    :  -  Istirahat cukup dapat mengurangi kerja jantung yang mengalami peningkatan selama kehamilan, serta dapat mengurangi nyeri perut yang dirasakan ibu yang disebabkan oleh pekerjaan yang terlalu berat.

4.      Anjurkan ibu untuk mempertahankan kebersihannya dan ajarkan ibu healt education tentang personal hygiene

Rasional    :  -  Personal hygiene yang baik dapat memberi rasa nyaman pada ibu serta mencegah terjadinya infeksi yang disebabkan oleh adanya iritasi.

5.      Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan trimester III

-          Bengkak pada wajah dan tangan

-          Penurunan gerak janin

-          Kejang-kejang

-          Nyeri perut hebat

-          Perdarahan pervaginam

-          Ketuban pecah dini

Rasional    :  Dengan memberitahu ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, jika salah satunya terjadi pada ibu untuk sesegera mungkin meminta pertolongan pada pelayanan kesehatan agar mendapat pertolongan kegawat daruratan dan mencegah terjadinya resiko yang lebih tinggi.

6.      Beritahu ibu untuk mendiskusikan dengan suami/keluarga tentang persiapan persalinan

Rasional    :  Dengan memberitahu persiapan proses persalinan, maka ibu dapat bekerja sama dengan bidan, sehingga tujuan persalinan dapat tercapai, yaitu ibu dan bayi lahir selamat.

7.      Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan

-          Nyeri mulai dari pinggang menjalar ke perut secara teratur

-          Nyeri perut/mulas yang semakin sering dan lama

-          Nyeri disertai pelepasan/keluarga lendir dan darah dari jalan lahir

-          Adanya pengeluaran air ketuban dari jalan lahir secara tiba-tiba

Rasional    :  Dengan memberitahu ibu tentang tanda-tanda mulainya persalinan ibu akan sesegera mungkin menghubungi dan meminta pertolongan pada pelayanan kesehatan, jika tanda-tanda persalinan sudah mulai tampak.

8.      Memberikan tablet pada ibu

-          Tablet Fe dengan dosis 1 x 1 / (xxx)

-          Vitamin C dengan dosis 3 x 1 / (x)

-          Kalac dengan dosis 3 x 1 / (x)

Rasional    :  -  Tablet Fe dapat meningkatkan kadar hemoglobin dalam darah.

-    Vitamin C dapat membantu penyerapan tablet besi secara maksimal.

-    Kalak (kalsium laktasi) dapat membantu pertumbuhan tulang dan gigi.

LANGKAH VI.  IMPLEMENTASI

Tanggal 10 Pebruari 2012, jam 10.30 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan jelaskan hal-hal yang dianggap perlu, utamanya keadaan fisik ibu

-          TTV   à    TD    : 110/70 mmHg

                        N      : 80 x/i

                        S       : 36,5⁰ C

                        P       : 18 x/i

-          Konjungtiva merah muda, dan bibir tidak pecah-pecah, menandakan ibu tidak anemia

-          Tidak ada pembengkakan pada wajah dan tungkai

-          Terdengarnya DJJ dengan jelas, kuat, dan teratur, dengan frekuensi 128 x/i yang menandakan janin dalam keadaan baik

Hasil          :  Ibu mengerti dan tidak merasa cemas karena kehamilannya berlangsung normal dan keadaan umum ibu baik

2.      Memberikan pendidikan kesehatan tentang pola makan

-          Makan 3 x sehari dengan jenis makanan nasi, lauk, buah-buahan dan terutama sayuran hijau

-          Minum air putih atau air hangat 6 – 9 gelas perhari

Hasil          :  Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan tentang pola makan

3.      Memberikan pendidikan tentang pola istirahat

a.       Menganjurkan ibu agar tetap mempertahankan pola istirahatnya

-          Tidur siang ± 2 jam

-          Tidur malam ± 8 jam

b.      Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat

-          Mengurangi aktivitas dan banyak berjalan-jalan

-          Tidak mengangkat yang berat-berat

-          Mengurangi stress

Hasil          :  Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan tentang pola istirahat dan tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat

4.      Memberikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene

-          Mandi 2 x sehari dengan sabun

-          Keramas 2 – 3 x seminggu dengan shampoo

-          Gosok gigi 3 x sehari dengan pasta gigi

-          Mengganti pakaian setiap selesai mandi

-          Mengganti pakaian dalam setiap basah

-          Mengenakan pakaian yang longgar dan menyerap keringat

-          Memotong kuku jari tangan dan kaki bila panjang

Hasil          :  Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan tentang personal hygiene

5.      Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan trimester III

-          Bengkak pada wajah dan tangan

-          Penurunan gerak janin

-          Kejang-kejang

-          Nyeri perut hebat

-          Perdarahan pervaginam

-          Ketuban pecah dini

Hasil          :  Ibu mengerti dan mampu menyebutkan tanda-tanda bahaya kehamilan serta bersedia menghubungi petugas kesehatan jika mengalami tanda-tanda tersebut

6.      Memberitahu ibu untuk mendiskusikan tentang persiapan persalinan dengan suami/keluarga

-          Ibu dan suami menetukan tempat persalinan

-          Ibu dan suami menetukan persalinan akan ditolong oleh bidan atau dokter

-          Ibu dan suami mempersiapkan biaya persalinan

-          Ibu dan suami mempersiapkan pendonor darah bila terjadi perdarahan setelah persalinan (bila perdarahan > 500 cc)

-          Ibu dan suami mempersiapkan sarana transportasi bila proses persalinan dilakukan di tempat pelayanan kesehatan

Hasil          :  Ibu mengerti dan akan mendiskusikan persiapan persalinan dengan suami/keluarga

7.      Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan

-          Nyeri mulai dari pinggang menjalar ke perut secara teratur

-          Nyeri perut/mulas yang semakin sering dan lama

-          Nyeri disertai pelepasan/keluarga lendir dan darah dari jalan lahir

-          Adanya pengeluaran air ketuban dari jalan lahir secara tiba-tiba

Hasil          :  Ibu mengerti dan mampu menyebutkan tanda-tanda persalinan serta bersedia menghubungi petugas kesehatan jika mengalami tanda-tanda tersebut

8.      Memberikan tablet pada ibu

·        Tablet Fe dengan dosis 1 x 1 / (xxx)

·        Vitamin C dengan dosis 3 x 1 / (x)

·        Kalac dengan dosis 3 x 1 / (x)

Hasil          :  Ibu mengerti dan bersedia mengkonsumsi obat yang telah diberikan

LANGKAH VII.  EVALUASI

Tanggal 10 Pebruari 2012, jam 10.45 wita

1.      Keadaan umum ibu baik dan tidak merasa cemas

2.      Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran tentang pola makan

3.      Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran tentang pola istirahat

4.      Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran tentang personal hygiene

5.      Ibu mengerti dan bersedia ke pelayanan kesehatan jika mengalami tanda-tanda tsb

6.      Ibu mengerti dan akan mendiskusikan persiapan persalinan dengan suami/keluarga

7.      Ibu mengerti dan bersedia ke pelayanan kesehatan jika tanda-tanda tersebut mulai tampak

8.      Ibu mengerti dan bersedia mengkonsumsi obat yang diberikan

                       

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI

PADA NY. “ E ” DENGAN GESTASI 39 MINGGU

DI PUSKESMAS WARA SELATAN PALOPO

TANGGAL 10 PEBRUARI 2012

No. Register                : xx xx xx

Tanggal Kunjungan     : 10 Pebruari 2012, jam 10.00 wita

Tanggal Pengkajian     : 10 Pebruari 2012, jam 10.30 wita

Nama Pengkaji            : Meidia Apriyanti

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

18.  Identitas istri / suami

Nama                     : Ny. “ E ”   /     Tn. “ A ”

Umur                     : 24 tahun    /     25 tahun

Suku                      : Jawa          /     Jawa

Agama                   : Islam         /     Islam

Pendidikan            : SMU         /     SMP

Pekerjaan               : IRT            /     Wiraswasta

Lamanya nikah      : 1 x             /     ± 7 tahun

Alamat                  : Perum. Graha Jannah

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

2.      Keluhan utama tidak ada

3.      Hari pertama haid terakhir tanggal 13 Mei 2011

4.      Umur kehamilan sekarang sudah 9 bulan

5.      Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang

6.      Pergerakan janin kuat pada perut ibu sebelah kiri

7.      Ibu tidak pernah merasa sakit kepala hebat selama hamil

8.      Ibu tidak pernah merasa nyeri perut hebat selama hamil

9.      Ibu sudah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali

10.  Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 X di Puskesmas Wara Selatan

-          TT₁ tanggal 14 November 2011

-          TT₂ tanggal 16 Desember 2011

DATA OBJEKTIF (O)

1.      G_II P_I A_O

2.      HTP tanggal 20 – 02 – 2012

3.      Keadaan umum ibu baik

4.      Kesadaran komposmentis

5.      TD          : 110/70 mmHg          (normal   :  systole 100 – 120, diastole 70 – 90)

N            : 80 x/i                        (normal   :  80 – 100 x/i)

S             : 36,5⁰ C                     (normal   :  36,5⁰ – 37,5⁰ C)

P             : 20 x/i                        (normal   :  18 – 24 x/i)

6.      BB                                  : 64 kg

BB sebelum hamil          : 55 kg

TB                                  : 158 cm

LILA                              : 25 cm        (normal : 23,5 – 28 cm)

7.      Lingkar perut                 : 91 cm        (normal : 85 – 95 cm)

Lingkar panggul             :  94 cm        (normal : 80 – 95 cm)

TBJ                                 : 2912 gram

8.      Kepala

Inspeksi     : Rambut dan kulit kepala tampak bersih, rambut hitam dan bergelombang, tidak mudah tercabut, dan tidak ada luka

Palpasi       : Tidak ada massa dan nyeri tekan

9.      Wajah

Inspeksi     : Wajah tampak bersih, tidak tampak pucat, dan tidak ada oedema

Palpasi       : Tidak ada massa dan nyeri tekan

10.  Mata

Inspeksi     : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah mudah dan sclera putih

11.  Hidung

Inspeksi     :  Tidak tampak adanya polip dan secret

Palpasi          :  Tidak ada massa dan nyeri tekan

12.  Mulut dan gigi

Inspeksi     : Mulut dan gigi tampak bersih, bibir tidak pecah-pecah dan sariawan, gigi lengkap, dan tidak tampak adanya caries, serta lidah bersih

13.  Telinga

Inspeksi     :  Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak tampak adanya serumen

Palpasi       :  Tidak ada massa dan nyeri tekan

14.  Leher

Inspeksi     :  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

Palpasi       : Tidak ada massa dan nyeri tekan

15.  Payudara

Inspeksi     : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi       : Tidak ada massa dan nyeri tekan

16.  Abdomen

Inspeksi     : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, otot perut tampak tegang, tidak ada bekas operasi, tampak striae livide, striae albican, dan line nigra

Palpasi       : Leopold à      Leopold I     : TFU 31 cm

                                             Leopold II    : PUKA

                                             Leopold III : Kepala

                                             Leopold IV : BDP

                     Tidak ada massa dan nyeri tekan

Auskultasi :  DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 128 x/i

17.  Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi     : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices

Palpasi       : Tidak ada oedema

Perkusi      : Refleks patella (+) 

ASSESMENT (A)

Diagnosa   :  G_II P_I A_O, Gestasi 39 minggu, Situs memanjang, PUKA, Presentasi    kepala, BDP, Intra Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)

Tanggal 10 Pebruari 2012, jam 10.30 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan jelaskan hal-hal yang dianggap perlu, utamanya keadaan fisik ibu

-          TTV   à    TD    : 110/70 mmHg

                        N      : 80 x/i

                        S       : 36,5⁰ C

                        P       : 18 x/i

-          Konjungtiva merah muda, dan bibir tidak pecah-pecah, menandakan ibu tidak anemia

-          Tidak ada pembengkakan pada wajah dan tungkai

-          Terdengarnya DJJ dengan jelas, kuat, dan teratur, dengan frekuensi 128 x/i yang menandakan janin dalam keadaan baik

Hasil          :  Ibu mengerti dan tidak merasa cemas karena kehamilannya berlangsung normal dan keadaan umum ibu baik

2.      Memberikan pendidikan kesehatan tentang pola makan

-          Makan 3 x sehari dengan jenis makanan nasi, lauk, buah-buahan dan terutama sayuran hijau

-          Minum air putih atau air hangat 6 – 9 gelas perhari

Hasil          :  Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan tentang pola makan

3.      Memberikan pendidikan tentang pola istirahat

a.       Menganjurkan ibu agar tetap mempertahankan pola istirahatnya

-          Tidur siang ± 2 jam

-          Tidur malam ± 8 jam

b.      Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat

-          Mengurangi aktivitas dan banyak berjalan-jalan

-          Tidak mengangkat yang berat-berat

-          Mengurangi stress

Hasil          :  Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan tentang pola istirahat dan tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat

4.      Memberikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene

-          Mandi 2 x sehari dengan sabun

-          Keramas 2 – 3 x seminggu dengan shampoo

-          Gosok gigi 3 x sehari dengan pasta gigi

-          Mengganti pakaian setiap selesai mandi

-          Mengganti pakaian dalam setiap basah

-          Mengenakan pakaian yang longgar dan menyerap keringat

-          Memotong kuku jari tangan dan kaki bila panjang

Hasil          :  Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan tentang personal hygiene

5.      Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan trimester III

-          Bengkak pada wajah dan tangan

-          Penurunan gerak janin

-          Kejang-kejang

-          Nyeri perut hebat

-          Perdarahan pervaginam

-          Ketuban pecah dini

Hasil          :  Ibu mengerti dan mampu menyebutkan tanda-tanda bahaya kehamilan serta bersedia menghubungi petugas kesehatan jika mengalami tanda-tanda tersebut

6.      Memberitahu ibu untuk mendiskusikan tentang persiapan persalinan dengan suami/keluarga

-          Ibu dan suami menetukan tempat persalinan

-          Ibu dan suami menetukan persalinan akan ditolong oleh bidan atau dokter

-          Ibu dan suami mempersiapkan biaya persalinan

-          Ibu dan suami mempersiapkan pendonor darah bila terjadi perdarahan setelah persalinan (bila perdarahan > 500 cc)

-          Ibu dan suami mempersiapkan sarana transportasi bila proses persalinan dilakukan di tempat pelayanan kesehatan

Hasil          :  Ibu mengerti dan akan mendiskusikan persiapan persalinan dengan suami/keluarga

7.      Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan

-          Nyeri mulai dari pinggang menjalar ke perut secara teratur

-          Nyeri perut/mulas yang semakin sering dan lama

-          Nyeri disertai pelepasan/keluarga lendir dan darah dari jalan lahir

-          Adanya pengeluaran air ketuban dari jalan lahir secara tiba-tiba

Hasil          :  Ibu mengerti dan mampu menyebutkan tanda-tanda persalinan serta bersedia menghubungi petugas kesehatan jika mengalami tanda-tanda tersebut

8.      Memberikan tablet pada ibu

-          Tablet Fe dengan dosis 1 x 1 / (xxx)

-          Vitamin C dengan dosis 3 x 1 / (x)

-          Kalac dengan dosis 3 x 1 / (x)

Hasil          :  Ibu mengerti dan bersedia mengkonsumsi obat yang telah diberikan