ASUHAN
KEBIDANAN POST SECTIO CAESAREA HARI KEDUA
PADA
NY. “ N “ DGN NYERI LUKA JAHITAN OPERASI
DI
RSU SAWERIGADING PALOPO
TANGGAL
03 OKTOBER 2012
No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 30
September 2012, jam 10.00 wita
Tanggal Operasi : 01
Oktober 2012, jam 13.00 wita
Tanggal Pengkajian : 03
Oktober 2012, jam 09.00 wita
Nama Pengkaji : -
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
istri/suami
Nama : Ny. “ N “ / Tn. “ M “
Umur : 21 tahun / 37 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SLTA
/ SD
Pekerjaan : IRT
/ Wiraswasta
Lamanya nikah : 1 x
/ ± 1 tahun
Alamat : Lattupa
B.
Data biologis
1. Keluhan
utama : nyeri pada daerah abdomen akibat operasi
2. Riwayat
keluhan utama
a.
Mulai timbul setelah operasi
b.
Lokasi keluhan pada abdomen
c.
Sifat keluhan : hilang timbul
d.
Faktor penyebab : karena selesai
operasi
e.
Upaya mengatasi : istirahat
f.
Faktor predisposisi : bertambah
sakit bila bergerak
C.
Riwayat kesehatan lalu
1. Ibu
tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, dan PMS
2. Tidak
ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
3. Ibu
tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan merokok
4. Ibu
tidak mempunyai penyakit keturunan
5. Ibu
tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan
D.
Riwayat obstetri
1. Riwayat
haid
a.
Menarche : 15 tahun
b.
Lama haid : 6-7 hari
c.
Siklus haid : 28-30 hari
d.
Dismenorea : Tidak ada
2. Riwayat
obstetri (kehamilan sekarang)
a.
GI PO AO
b.
HPHT tanggal 20 Desember 2011
c.
TP tanggal 27 September 2012
d.
Imunisasi TT sebanyak 2 kali
TT1
tanggal 08 Januari 2012
TT2
tanggal 08 Februari 2012
E.
Riwayat persalinan sekarang
1. Ibu
dioperasi tanggal 01 Oktober 2012
2. Jenis
kelamin perempuan
3. Berat
badan 2976 gram
4. A/S
: 8/9
F.
Data pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
selama nifas
a. Pola
makan : bubur
b. Frekuensi : 2
kali sehari
c. Nafsu
makan : baik
d. Minum : 7-8 gelas/hari
2. Pola
eliminasi selama nifas
a.
BAB
: 1 kali setelah operasi
b.
BAK
: per kateter, warna kuning muda, bau amoniak
3. Pola
istirahat/tidur
Selama
masa nifas pola istirahat ibu terganggu karena nyeri pada abdomen.
G.
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kesadaran
komposmentis
3. Pemeriksaan
TTV
TD : 120/80
mmHg S : 36,70
C
N : 80
kali/menit P : 20
kali/menit
4. Inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi
a. Kepala
dan rambut
Inspeksi : keadaan
rambut lurus hitam, rambut nampak bersih, penyebaran rambut merata dan
rambutnya lembab
Palpasi : rambut
tidak mudah tercabut, tidak ada oedema, tidak ada benjolan atau massa dan tidak
ada nyeri tekan
b. Wajah
dan muka
Inspeksi : tidak
tampak oedema dan cloasma pada wajah
Palpasi : tidak
ada oedema pada wajah
c. Mata
Inspeksi : mata
tampak bersih, tidak ada peradangan, konjungtiva merah muda, sclera tidak
menunjukkan adanya ikterus
d. Mulut
dan gigi
Inspeksi : keadaan
bibir baik, tidak kering dan tidak pucat
e. Leher
Inspeksi : tidak nampak
pembesaran kelenjar tyroid, limphe, dan vena jugularis
Palpasi : tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, limphe, dan vena jugularis
f. Payudara
Inspeksi : payudara
simetris kiri dan kanan, kedua putting terbentuk dan menonjol, hyperpigmentasi
pada areola mammae, tidak ada peradangan
Palpasi : tidak
ada benjolan pada payudara dan tidak ada nyeri tekan, ASI kurang
g. Abdomen
Inspeksi : tonus
otot perut tampak kendor, tampak linea nigra dan striae livide, nampak bekas
luka operasi tertutup oleh kain kassa
h. Genitalia
Inspeksi : tidak
ada luka, pengeluaran lochia rubra
Palpasi : tidak
ada benjolan
i.
Ekstremitas
Atas
: simetris
kiri dan kanan, tidak ada oedema pada tungkai
Bawah
: simetris
kiri dan kanan, refleks patella (+)
j.
Pemeriksaan lab
HB : 9,6
gr%
Albumin : (–)
H. Data
psikologis
1.
Ekspresi wajah tidak meringis
2.
Ibu dan keluarga berharap bisa cepat
pulih dan segera pulang
I. Data
spiritual
Ibu
beragama islam dan senantiasa berdo’a agar ibu dan bayi dalam keadaan sehat
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnosa
aktual : Post
SC (sectio caesarea) hari kedua
DS : Ibu dioperasi
tanggal 01 Oktober 2012
DO : Nampak
luka bekas operasi
TFU 2 jbpst
Kontraksi uterus baik
Nampak pengeluaran lochia rubra
Analisa dan interpretasi data
1. Dari
tanggal partus yaitu tanggal 01 Oktober 2012 sampai tanggal pengkajian 03
Oktober 2012 menunjukkan bahwa ibu postpartum hari kedua.
2. Setelah
bayi dan plasentanya lahir maka otot-otot uterus akan berkontraksi (teraba
keras dan bundar) sehingga menutupi pembuluh darah dan dinding uterus yang
berada pada bekas implementasi plasenta. (Sarwono, Ilmu Kebidanan, hal : 238)
3. Pada
hari pertama masa nifas biasanya keluar cairan dari vagina yang dinamakan
lochia, pada dua hari pertama lochia yang keluar berupa darah yang disebut
lochia rubra, ini disebabkan bagian leukosit terdapat di dalamnya. (Obstetri
Fisiologi, hal : 321-322)
Masalah
aktual :
Nyeri pada luka bekas operasi
DS : Ibu merasa
nyeri pada abdomen yaitu pada daerah luka bekas operasi
DO : Nampak
luka bekas operasi yang ditutupi verban
Ekspresi wajah ibu meringis menahan
sakit saat bergerak
Analisa dan interpretasi data
Karena
telah adanya luka bekas operasi, terjadi laserasi, terputusnya continuitas
jaringan merangsang pengeluaran klosin sehingga reseptor nyeri teraktivasi lalu
disalurkan ke saraf eferen, jenis palorgik, thalamus cortex cerebri sehingga
nyeri dipersepsikan. (Sarwono, hal : 432)
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/
MASALAH POTENSIAL
Masalah
potensial : Potensial terjadi infeksi pada luka bekas
operasi
DS : Ibu merasakan
nyeri pada luka bekas operasi
DO : Nampak
luka bekas operasi
Analisa dan interpretasi data
Luka
bekas operasi menyebabkan daerah tersebut menjadi lembab dan tempat
berkembangnya mikroorganisme begitu juga karena luka sehingga pembuluh kapiler
terbuka yang menyebabkan kuman pathogen yang masuk bisa menyebabkan infeksi. (Ilmu
Kebidanan, hal : 329)
LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/
KOLABORASI
Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian obat
LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA
TINDAKAN
Diagnosa
aktual : Post sectio caesarea hari kedua
Masalah
aktual : Nyeri luka bekas operasi
Masalah
potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka bekas operasi
Tujuan : - Post SC hari kedua berlangsung normal
- Kondisi
ibu tetap dalam batas normal
- Rasa
nyeri dapat berkurang
- Infeksi
tidak terjadi
Kriteria : - Keadaan umum ibu baik
- TTV
dalam batas normal
TD : 120/70
mmHg (normal 90-130 mmHg)
N : 80
kali/menit (normal 60-100
kali/menit)
S : 36,50
C (normal 36,50-37,50
C)
P : 20
kali/menit (normal 16-24 kali/menit)
- Tidak
terdapat tanda-tanda infeksi seperti merah, panas, bengkak dan nyeri
Intervensi
Tanggal
03 Oktober 2012, jam 09.00 wita
1. Kaji
tingkat nyeri
Rasional : Untuk
mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu
2. Jelaskan
penyebab timbulnya nyeri
Rasional : Ibu
dapat mengetahui dan memahami penyebab timbulnya nyeri sehingga ibu dapat
menerima keadaannya
3. Anjurkan
pada ibu untuk melakukan pergerakan bertahap dan tidak berlebihan
Rasional : Pergerakan
(mobilisasi bertahap) dan tidak berlebihan dapat mengurangi nyeri pada luka
bekas operasi yang disebabkan karena terjadinya gesekan pada luka dan juga
berguna untuk membantu mempercepat involusio uteri
4. Beri
penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi
Rasional : Dengan
mengetahui tanda-tanda infeksi maka klien dapat mencegah terjadinya infeksi
serta hal-hal yang dapat berakibat fatal
5. Ajarkan
ibu tentang relaksasi dengan menarik nafas panjang jika terjadi nyeri
Rasional : Dengan
menarik nafas panjang maka suplai O2 ke otak lancar sehingga hal ini
dapat menghambat rasa nyeri yang dirasakan
6. Penatalaksanaan
pemberian obat analgetik dan antibiotik sesuai jadwal
Rasional : Dengan
pemberian obat dapat mengurangi rasa nyeri dan mencegah terjadinya infeksi
7. Anjurkan
ibu untuk tidak membasahi daerah sekitar luka bekas operasi
Rasional : Jika luka
bekas operasi basah maka penyembuhan luka berlangsung lambat dan jika lembab
merupakan tempat berkembangnya mikro organisme pathogen
8. Anjurkan
kepada ibu untuk sering menyusui
Rasional : ASI
dapat memenuhi kebutuhan nutrisi untuk bayi serta ASI merangsang terbentuknya
oxytocin yang mempengaruhi proses involusio akan berlangsung cepat
9. Anjurkan
ibu untuk makan makanan berserat
Rasional : Agar BAB
lancar oleh pengaruh makanan berserat
10. Berikan
HE pada ibu tentang :
a. Makan
bergizi seperti sayur-sayuran hijau, kacang-kacangan dan protein
Rasional : Dengan
gizi yang baik dan adekuat dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga dapat
mempertahankan kesehatannya
b. Istirahat
yang cukup
Rasional : Agar
ibu merasa lebih nyaman dan dapat mengembalikan tenaga
c. Tanda-tanda
bahaya masa nifas, seperti perdarahan, atonia uteri, robekan jalan lahir
Rasional : Agar
ibu mengetahui tanda-tanda bahaya masa nifas
d. Personal
hygiene, mandi 2 kali sehari, keramas, sakit gigi dan ganti doek
Rasional : Untuk
memberikan rasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksi
11. Melakukan
perawatan payudara
Rasional : Untuk
memperbanyak ASI
12. Berikan
intake pada ibu
Rasional : Untuk
memenuhi kebutuhan cairan
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Diagnosa
aktual : Post sectio caesarea hari kedua
Masalah
aktual : Nyeri luka bekas operasi
Masalah
potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka bekas operasi
1. Mengkaji
tingkat nyeri
2. Menjelaskan
penyebab timbulnya nyeri karena adanya luka jahitan (perlukaan yang menyebabkan
terputusnya continuitas jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot diafragma urogenitas
dan dinding vagina, sehingga merangsang saraf perifer lalu diteruskan ke
hipothalamus dan dipersepsikan sebagai nyeri yang dirasakan ibu
3. Menganjurkan
pada ibu untuk melakukan pergerakan bertahap dan tidak berlebihan misalnya
jalan ke kamar mandi sendiri
4. Memberi
penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi yaitu bengkak, merah, nyeri dan
panas
5. Mengajarkan
tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang jika terjadi nyeri akibat luka
bekas jahitan operasi
6. Memberikan
obat sesuai jadwal
7. Menganjurkan
ibu untuk tidak membasahi daerah sekitar luka bekas operasi
8. Menganjurkan
kepada ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan untuk bayi serta ASI dapat merangsang terbentuknya oxytocin
sehingga mempercepat involusio uteri dan mencegah terjadinya perdarahan
postpartum
9. Mengajarkan
ibu untuk makan berserat seperti sayur-sayuran, buah, tempe dan tahu
10. Berikan
HE tentang makanan bergizi, personal hygiene serta istirahat yang cukup
11. Melakukan
perawatan payudara agar ASI lancar
12. Memberikan
intake pada ibu untuk kebutuhan cairan agar tetap dalam kondisi sehat
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal
03 Oktober 2012
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kesadaran
komposmentis
3. TTV
dalam batas normal
TD : 120/70
mmHg S : 36,40
C
N : 80
kali/menit P : 22
kali/menit
4. Kontraksi
uterus baik (teraba keras dan bundar), TFU 2jbpst
5. Pengeluaran
lochia rubra
6. Ibu
merasa nyeri dengan nyeri tingkat sedang
7. Tidak
terdapat tanda-tanda infeksi
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL HARI - II
PADA
NY. “ N “ DENGAN NYERI LUKA BEKAS OPERASI
DI
RSU
SAWERIGADING PALOPO
TANGGAL
03 OKTOBER 2012
No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 30
September 2012, jam 10.00 wita
Tanggal Operasi : 01
Oktober 2012, jam 13.00 wita
Tanggal Pengkajian : 03
Oktober 2012, jam 09.00 wita
Nama Pengkaji : -
IDENTITAS
ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “ N “ / Tn. “ M “
Umur : 21 tahun / 37 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SLTA
/ SD
Pekerjaan : IRT
/ Wiraswasta
Lamanya nikah : 1 x
/ ± 1 tahun
Alamat : Lattupa
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu
dioperasi tanggal 01 Oktober 2012, jam 13.00 wita
2. Ibu
merasakan nyeri pada abdomen yaitu luka bekas operasi
3. Ibu
mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
4. Ibu
mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena adanya rasa nyeri
5. Ibu
mengatakan belum BAB
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan
umum baik
2. Kesadaran
komposmentis
3. Tanda-tanda
vital
TD : 120/80
mmHg S : 36,70
C
N : 80
kali/menit P : 20
kali/menit
4. Terdapat
jahitan pada daerah perut yang ditutup verban
ASSESMENT (A)
Diagnosa
aktual : Post sectio caesarea hari kedua
Masalah
aktual : Nyeri luka bekas operasi
Masalah
potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka bekas operasi
PLANNING (P)
Tanggal
03 Oktober 2012
1. Mengkaji
tingkat nyeri
Hasil : Nyeri
tingkat sedang
2. Menjelaskan
penyebab timbulnya nyeri karena bekas luka operasi
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
3. Menganjurkan
pada ibu untuk melakukan pergerakan bertahap yang tidak berlebihan
Hasil : Ibu
bersedia melakukan apa yang dianjurkan
4. Memberi
penjelasan tentang tanda-tanda infeksi yaitu bengkak, merah, nyeri, panas
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
5. Mengajarkan
tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang jika terjadi nyeri
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Pemberian
obat sesuai dengan jadwal
Hasil : Ibu
bersedia minum obat yang diberikan
7. Menganjurkan
ibu untuk tidak membasahi daerah sekitar luka bekas operasi
Hasil : Ibu
bersedia melakukan anjuran yang diberikan
8. Menganjurkan
kepada ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan untuk bayi serta ASI dapat merangsang terbentuknya oxytocin
sehingga mempercepat involusio uteri dan mencegah terjadinya perdarahan
postpartum
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
9. Menganjurkan
ibu untuk makan makanan berserat
Hasil : Ibu mau
mengkonsumsi makanan yang berserat
10. Melakukan
perawatan payudara
Hasil : Perawatan
payudara telah dilakukan
11. Memberikan
intake pada ibu
Hasil : Telah
terpasang infuse RL 28 tetes/menit
Tidak ada komentar :
Posting Komentar